Błąd dyspozytora. Karetka miała 12 minut opóźnienia

System działał prawidłowo, błąd popełnił człowiek - to ustalenia komisji, powołanej do wyjaśnienia zadysponowania karetki do niewłaściwej miejscowości. Doświadczony dyspozytor nie dopełnił procedur i spowodował 12 minut opóźnienia.