Migrena - jak ją leczyć? Nie tylko tabletki

Na migrenę jedynie łykanie leków przeciwbólowych? Nieprawda, dostępnych jest wiele skutecznych terapii, których celem jest wyeliminowanie bólów głowy.

– Inaczej leczy się migrenę, gdy napady występują 1-2 razy w roku lub miesiącu, inaczej taką, gdy napadów jest kilka w tygodniu lub ból głowy występuje codziennie. Bo leczenie, jak sądzi wielu chorych, a czasem również lekarzy, to nie tylko tabletki przeciwbólowe; to też leczenie profilaktyczne, mające na celu zmniejszenie lub wyeliminowanie napadów migreny – tłumaczy dr Anna Błażucka, specjalista neurolog z Instytutu Diagnostyki i Leczenia Bólu w Warszawie i z Carolina Szpital w Warszawie, zajmująca się m.in. leczeniem bólów głowy, polineuropatii, fibromialgii oraz bólów kręgosłupa. 

Zdaniem ekspertki diagnozę migreny i jej rodzaju powinien postawić specjalista neurolog lub inny lekarz mający doświadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu bólów głowy. 

Migrena należy do pierwotnych bólów głowy, czyli takich, które nie mają przyczyny w innym schorzeniu. Brakuje w nich charakterystycznych badań pozwalających na potwierdzenie rozpoznania. 

Zapowiedź zmian przepisów dotyczących bezpieczeństwa na drogach Skąd zanieczyszczenia powietrza? Sporo pyłu niesie dym z domów

– Rozpoznanie, więc i właściwe zaklasyfikowanie bólu głowy opiera się na dokładnie przeprowadzonej rozmowie z chorym. Wspólnie trzeba ustalić wszystkie cechy bólu głowy: jego charakter, np. pulsujący, kłujący, przeszywający, uciskowy, rozpierający – mówi dr Anna Błażucka. – Ważne jest umiejscowienie bólu, jego rozszerzanie się i promieniowanie, szybkość narastania, czynniki, które go nasilają, zmniejszają lub prowokują jego wystąpienie, czy też występowanie objawów poprzedzających ból. Bardzo ważne jest współwystępowanie innych objawów, jak np. nudności, zaburzenia widzenia, nadwrażliwość na światło i dźwięk, opadanie powieki, łzawienie z oka, wyciek z nosa, zaczerwienienie twarzy. W postawieniu diagnozy bierze się pod uwagę zachowanie chorego w trakcie napadu, czy woli się położyć, czy chodzić, czy zwykła aktywność nasila ból głowy. Nie można zapomnieć o liczbie napadów, czasie trwania napadu i liczbie dni z bólem głowy w ciągu np. miesiąca – wylicza ekspertka.

Kiedy już lekarz zbierze te informacje, porównuje je z ustalonymi kryteriami rozpoznania bólów głowy i stawia diagnozę. Samo rozpoznanie „ból głowy” niczego nie wnosi i nie pozwala zastosować skutecznego leczenia.   W zaleceniach diagnostycznych nie ma konieczności wykonywania tomografii komputerowej (TK) ani rezonansu magnetycznego (MRI) – migrena jest pierwotnym bólem głowy, więc wynik badań jest prawidłowy. Czasami w rezonansie opisane są drobne zmiany naczyniowe, ale u osób zdrowych też się takie zdarzają. 

Zdaniem dr Błażuckiej badania obrazowe można wykonać, gdy pacjent ich nie miał. 

– Konieczne natomiast są wtedy, gdy zmienia się charakter bólu głowy, jego częstotliwość, nasilenie lub pojawiają się objawy, które dotychczas nie występowały. Wynik badania na pewno uspokoi pacjenta, którego często i mocno boli głowa. Boi się przecież, czy nie ma w głowie guza lub innej poważnej choroby – wyjaśnia.

Migrena jest nieuleczalna…

…ale są metody, które pozwalają skutecznie ją kontrolować: odpowiedni styl życia zapobiegający napadom, leczenie doraźne oraz leczenie profilaktyczne.   W leczeniu migreny ogromne znaczenie ma stosowanie ogólnie pojętego zdrowego i higienicznego trybu życia, pilnowanie regularnych pór posiłków, kładzenie się spać o podobnej porze, wysypianie się, umiarkowana aktywność fizyczna, unikanie stresu, dbanie o relaks. Odpowiedni styl życia to też unikanie czynników, które mogą wywołać napad bólu głowy. U każdego chorego są one inne, a chorzy sami unikają prowokowania napadów.

Leczenie farmakologiczne migreny zależy przede wszystkim od jej rodzaju, częstotliwości napadów i skuteczności dotychczasowego leczenia.   W zależności od częstotliwości napadów, migrenę dzielimy na zwykłą, czyli epizodyczną z rzadkimi lub częstymi napadami, oraz migrenę przewlekłą. Kryterium tego podziału jest liczba napadów w ciągu miesiąca. O rozpoznaniu postaci przewlekłej decydują nie lata chorowania, a liczba napadów, czyli co najmniej 15 dni z bólem głowy w ciągu miesiąca.   W migrenie zwykłej, epizodycznej, w zależności od liczby napadów w ciągu miesiąca stosuje się tylko leczenie przerywające napad lub dodatkowo włącza się leczenie profilaktyczne. Jeżeli bóle głowy występują rzadko, do kilku w miesiącu, leczenie polega na przerwaniu bólu, czyli leczeniu doraźnym. 

– Leki stosowane w doraźnej terapii migreny należą do różnych grup; są to niesterydowe leki przeciwzapalne, typtany i gepanty. Skuteczność ich jest bardzo różna, a wybór często polega na stosowaniu metody eliminacji i dobraniu leku najskuteczniejszego u danego chorego – tłumaczy dr Anna Błażucka. – W przypadku niesterydowych leków przeciwzapalnych w przerywaniu napadu ważna jest dawka leku i moment przyjęcia. Nie wolno czekać, aż ból się rozwinie. Zgodnie z wytycznymi leczenia, by przerwać ból należy na początku przyjąć, w zależności od preparatu, dwie-trzy tabletki jednorazowo, a nie jedną, a potem co kilka godzin sięgać po kolejne, co najczęściej i tak nie przerywa napadu – wyjaśnia ekspertka.

Przerwanie ataku bólu, który osiągnął już znaczne nasilenie, jest dużo trudniejsze niż interwencja na jego początku. W miarę trwania napadu migreny uruchamiane są w układzie nerwowym mechanizmy, które sprawiają, że ból staje się „odporny” na leki. Zwlekanie z rozpoczęciem leczenia to jak czekanie z leczeniem na rozwój pełnoobjawowej grypy.

Leczenie uważa się za skuteczne, gdy ból ustępuje w ciągu godziny, a najpóźniej trzech-czterech.

 – Niestety, pacjent poza migreną może mieć „zwykłe” bóle głowy, takie, które „same przechodzą”. I wtedy na początku bólu nie wiadomo, czy to migrena, czy nie, brać leki czy nie. A czekanie, w jaki sposób ból się rozwinie, to zawsze opóźnienie leczenia. Na drugiej szali jest nadużywanie leków przeciwbólowych, które powoduje powstanie polekowych bólów głowy (MOH) oraz transformację migreny w postać przewlekłą – wyjaśnia neurolog z Carolina Szpital w Warszawie.

Dlaczego leczenie profilaktyczne jest ważne?

Należy je rozpocząć, jeżeli migrena występuje więcej niż cztery razy w miesiącu; gdy napady mają ciężki przebieg, trwają do trzech i więcej dni, są oporne na leczenie; gdy u chorego występują przeciwwskazania lub nie toleruje on leczenia doraźnego; gdy chory przyjmuje więcej niż 8-10 tabletek przeciwbólowych w miesiącu.   Leczenie profilaktyczne należy prowadzić zawsze w przypadku migreny przewlekłej. Jego celem jest wyeliminowanie napadów, a jeżeli to niemożliwe – redukcja ich częstotliwości, czasu trwania, zmniejszenie natężenia bólów głowy, uwrażliwienie na działanie leków przeciwbólowych, a w konsekwencji zmniejszenie liczby zażywanych leków przeciwbólowych. 

– To trochę tak jak np. z leczeniem nadciśnienia tętniczego – jest nieuleczalne, ale przy właściwym postępowaniu i leczeniu ciśnienie można skutecznie kontrolować, będzie prawidłowe – mówi dr Błażucka. 

Leczenie profilaktyczne jest ważne, ponieważ: – napady migreny wywołują uwrażliwienie układu nerwowego, co oznacza, że każdy napad ułatwia wystąpienie kolejnego;  – istnieje naturalna skłonność do przejścia migreny epizodycznej, zwłaszcza z częstymi napadami, w migrenę przewlekłą, która znacznie trudniej poddaje się leczeniu profilaktycznemu;  – w przypadku częstych migren leczenie doraźne prowadzi do nadużywania leków przeciwbólowych i wywołania polekowych bólów głowy (MOH). Takie ryzyko powstaje, gdy chory przyjmuje leki przeciwbólowe przez czas dłuższy niż 10-15 dni w miesiącu.  W dobie nieograniczonego dostępu do leków bez recepty chorzy nieświadomi skutków swojego postępowania, do tego zachęcani reklamami telewizyjnymi typu: „weź tabletkę, ból głowy ustąpi, to proste i skuteczne”, sięgają po coraz więcej leków przeciwbólowych. W skrajnych przypadkach głowa boli codziennie, chory przyjmuje każdego dnia kilka tabletek, a i tak jest coraz gorzej. Bierze, bo musi, inaczej nie jest w stanie funkcjonować. Współistnienie MOH wiąże się z gorszym rokowaniem leczenia migreny.

– By uświadomić, jak ważne jest zapobieganie napadom migreny i leczenie profilaktyczne, migrenę można porównać do choroby nowotworowej, która nieleczona lub leczona niewłaściwie systematycznie się rozwija, bo taka jest jej biologia. Leczenia profilaktycznego wymaga ok. 40 proc. pacjentów z migreną. Ustalenie właściwego leczenia to często długi proces, wymagający cierpliwości zarówno od lekarza, jak i pacjenta – przekonuje dr Błażucka.

Pacjenci boją się leków przeciwpadaczkowych i przeciwdepresyjnych

W profilaktycznym leczeniu migreny wykorzystywane są leki stosowane w innych schorzeniach, takich jak depresja i padaczka, a także leki kardiologiczne.  Terapia profilaktyczna ma kilka słabych punktów, które powodują, że leczenie to stosuje mniej niż połowa chorych, a połowa rezygnuje z niej w ciągu sześciu miesięcy od rozpoczęcia.

– Pacjenci często boją się, bo leki przeciwpadaczkowe i przeciwdepresyjne w powszechnej opinii wywołują skutki uboczne, „ogłupiają, otępiają, uzależniają”. To prawda, każdy lek może wywołać objawy uboczne, ale to nie chemioterapia choroby nowotworowej. Szukamy odpowiedniego dla konkretnego pacjenta leku, skutecznego i dobrze tolerowanego. Mamy w czym wybierać. Odpowiednio dobrane leki pozwolą choremu normalnie żyć. Minusem tego leczenia jest czas; należy stopniowo dojść do odpowiedniej dawki leku, co zazwyczaj trwa kilka tygodni. By ocenić skuteczność leku, należy odczekać co najmniej dwa tygodnie, a samo leczenie kontynuuje się rok i dłużej. Warunkiem powodzenia terapii jest stosowanie leków odpowiednio długo i w odpowiednich dawkach – podkreśla neurolog z Carolina Szpital.

Nowe sposoby leczenia

Nowym lekiem w leczeniu migreny są gepanty. Rimegepant można stosować jako lek przeciwbólowy przyjmowany w trakcie napadu migreny oraz jako lek profilaktyczny co drugi dzień. Co ciekawe, rimegepant jako jedyny lek przeciwbólowy nie wywołuje polekowych bólów głowy i nie prowadzi do przejścia migreny w postać przewlekłą. Poza hamowaniem bólu, likwiduje również objawy towarzyszące, jak nudności czy nadwrażliwość na bodźce. 

Bardzo skutecznym sposobem leczenia migreny są przeciwciała monoklonalne. Leczenie polega na podawaniu leku podskórnie raz w miesiącu. Wstrzyknięcie może być wykonane samodzielnie przez pacjenta. 

– Leczenie jest bardzo bezpieczne i w zasadzie nie wywołuje objawów ubocznych. Jego skuteczność oceniana jest wysoko, na 50-70 proc. Pierwsze efekty występują już po upływie od kilkunastu dni do trzech miesięcy – mówi dr Anna Błażucka.

Zdaniem ekspertki skuteczną metodą leczenia profilaktycznego jest leczenie toksyną botulinową. Według Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy i Międzynarodowego Stowarzyszenia Bólów Głowy leczenie toksyną, obok leczenia przeciwciałami monoklonalnymi, uznawane jest za najskuteczniejszy sposób leczenia migreny przewlekłej.   – Leczenie to ma wyższą skuteczność niż „tabletkowe” leczenie profilaktyczne i w przeciwieństwie do niego pozbawione jest skutków ubocznych. Mimo że leczenie toksyną stosowane jest od kilkunastu lat, nadal jest to metoda mało popularna – mówi dr Błażucka. – W trakcie jednego zabiegu toksynę podaje się podskórnie w 31-39 punktów na głowie i karku wg schematu PREEMPT. Punkty podania są tak ustalone, by objąć całą głowę i wszystkie zakończenia nerwowe, które przeniosą sygnał „stop bólowi” do wnętrza mózgu, czyli tam, gdzie powstaje ból. Pierwsze trzy zabiegi powtarza się co trzy miesiące, kolejne w zależności od potrzeb co 3-12 miesięcy. Terapię powinien przeprowadzać lekarz posiadający odpowiednie certyfikaty leczenia migreny – tłumaczy ekspertka.

Toksyna botulinowa skuteczna jest u ok. 50 proc. osób po pierwszym podaniu. Efekt leczenia jest szybszy niż przy farmakoterapii, dwa tygodnie do miesiąca.   – Bezpieczeństwo leczenia botuliną zostało potwierdzone kilkunastoletnim doświadczeniem stosowania toksyny na świecie. W rękach odpowiednio przeszkolonego lekarza jest to zabieg w pełni bezpieczny – przekonuje ekspertka. 

Wkrótce napiszemy szerzej o leczeniu migreny toksyną botulinową. 

Beata Igielska, zdrowie.pap.pl