Odporność populacyjna będzie na poziomie 45-50 proc. Gdzie jesteśmy i dokąd zmierzamy? (wywiad)

Po ustąpieniu obecnej fali zakażeń, co powinno nastąpić w ciągu 4-5 tygodni, szacowana odporność populacyjna w Polsce będzie na poziomie 45-50 procent – ocenia szef WIM prof. Grzegorz Gielerak. Uzupełnienie jej o kolejne 20 proc. poprzez intensywny program szczepień powinno, jego zdaniem, doprowadzić do sytuacji, że w perspektywie do końca wakacji objawowe zakażenia COVID-19 będą incydentalne.

Dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego w wywiadzie dla PAP wskazuje, że w przypadku znikającej odporności niezbędne będzie uruchomienie programu szczepień przypominających, w tym wielowariantowych. Zaznacza, że warto więc już dziś rozpocząć intensywne działania zmierzające do wykształcenia krajowych możliwości produkcji szczepionek, które w przyszłości pozwoliłyby uniknąć skutków dzisiejszych ograniczeń w dostępie do preparatów.

Prof. Gielerak akcentuje, że ze szczepieniami należy się spieszyć bo natura nie znosi próżni, a wirus mutuje. Podaje też m.in. najnowsze wyniki badań dot. najkorzystniejszego szczepienia ozdrowieńców – czasu od przechorowania i liczby dawek.

Generał podkreśla, że COVID-19 to niebezpieczna i podstępna choroba, ale którą w większości przypadków można skutecznie leczyć, o ile interwencja będzie miała miejsce w fazie replikacji wirusa, tzn. nie później niż 5-7 dni od pierwszych objawów chorobowych.

"Nie ma już starych torów w Limanowej" Trzaskowski w Krakowie: musimy mieć prezydenta, który będzie niezależny

W rozmowie z PAP szef WIM opowiada też m.in. o organizacji modułowego szpitala dla chorych z COVID-19 i planach wykorzystania go także po pandemii. Dzieli się również spostrzeżeniami na temat optymalnych rozwiązań systemowych na czas epidemii i po niej.

PAP: Na terenie WIM powstał modułowy szpital dla chorych na COVID-19. Co oferuje i na ile jest uniwersalnym rozwiązaniem?

G.G.: W kwietniu 2019 roku opracowaliśmy koncepcję oraz kompletny projekt inwestycyjny szpitala na 65 stanowisk intensywnej terapii wraz z pełną infrastrukturą diagnostyczną i logistyczną. Projekt zawierał w sobie najlepsze rozwiązania techniczne i organizacyjne z jakimi personel WIM zetknął się podczas misji we Włoszech, uzupełnione o doświadczenia krajowe. Dzięki temu placówka jest w stanie skutecznie realizować dwa najważniejsze cele związane z leczeniem chorych z COVID-19: prowadzenie kompletnej intensywnej terapii oraz najwyższy poziom bezpieczeństwa epidemicznego personelu medycznego.

Planując szpital modułowy uznaliśmy, że jego lokalizacja w miejscu podmiotu leczniczego o najwyższym poziomie referencyjności pozwoli leczyć w nim chorych z COVID-19 bez jakichkolwiek ograniczeń biorąc pod uwagę także stopień ciężkości choroby.

Podstawową jednostką organizacyjną jest 12 łóżkowy oddział intensywnej terapii, który zgodnie z bieżącymi potrzebami może być powiększony do 65 stanowisk. Przy czym 70 proc. z nich stanowią stanowiska respiratorowe, natomiast kolejne 30 proc. to łóżka intensywnej (wysokoprzepływowej) terapii tlenowej, dzielone równo między pacjentów przed i po terapii respiratorowej. Uzupełnieniem niezbędnego wyposażenia są wstawiane moduły – kontenery – diagnostyki radiologicznej (CT i rtg), laboratoryjnej oraz dekontaminacji.

Cechą absolutnie wyróżniającą placówkę jest jej modułowość i mobilność co pozwala na multiplikację zestandaryzowanego rozwiązania w każdym miejscu w kraju, bez konieczności prowadzenia dodatkowych analiz eksperckich związanych z samą inwestycją. Około 130 pierwotnie dostosowanych do funkcjonalności szpitala kontenerów oraz składana hala części głównej decydują o zdolnościach operatywnych jednostki.

Opracowana koncepcja budynku szpitala zakłada podział przestrzeni wewnętrznej na strefy: przyjęć, wypisów, operacyjną, diagnostyczną, trzy jednorodne moduły oddziału intensywnej terapii, oddział intensywnego nadzoru, pomieszczenia dla personelu medycznego i magazynki medyczne.

W sytuacji wystąpienia szczytu zakażeń, ale również każdego zdarzenia masowego wymagającego prowadzenia na danym terenie zabiegów medycznych ratujących życie, będziemy dzięki temu dysponować w perspektywie najbliższych lat jednostką posiadającą potencjał prowadzenia intensywnej terapii u 65 pacjentów jednocześnie z możliwością jej celowego przemieszczenia oraz uruchomienia w terminie do 10 dni. Dodatkowo, przy rozwinięciu wypracowanego modelu szpitala i powieleniu uzyskanych rozwiązań będzie możliwe dopełnienie przez Siły Zbrojne RP wymagań określonych w dokumentach normatywnych NATO (zapewnienie mobilności, modułowości, zdolności do szybkiego rozstawienia i funkcjonowania w warunkach polowych, itp.).

PAP: Czym jeszcze placówka różni się od szpitali tymczasowych, które działają już w stolicy?

G.G. Najważniejsze rzeczy, na jakie warto zwrócić uwagę, to bezpieczeństwo epidemiczne gwarantowane strukturą jednostki. Wydzielone, nie krzyżujące się obszary działalności zostały ujęte już na etapie projektowania szpitala, a nie powstały w drodze adaptacji istniejących już rozwiązań architektonicznych. Wsparte doskonałymi, spełniającymi najbardziej wymagające normy czystości powietrza systemami wentylacji decydują o wartej podkreślenia unikalności placówki.

Wyposażenie szpitala w najnowocześniejszy sprzęt do ratowania zdrowia i życia leczonych w nim pacjentów sprawia, że jego możliwości w zasadzie niczym nie różnią się od tych jakie oferują najnowocześniejsze oddziały intensywnej terapii. Od początku kierowaliśmy się przekonaniem, że jednostka tymczasowa funkcjonalnie powinna być kompletna, tj. zdolna do udzielania świadczeń medycznych chorym z COVID-19 na najwyższym poziomie, zamiast pełnić marginalną rolę ogniwa pośredniego pomiędzy szpitalem stacjonarnym a ambulatorium.

Kolejnym ważnym i wartym podkreślenia elementem wyróżniającym szpital modułowy spośród innych placówek jest jego struktura narzucająca normy organizacyjne pracy w sposób gwarantujący optymalne wykorzystanie zasobów sprzętowych i kadrowych. W praktyce oznacza to optymalne zestrojenie struktury osobowej zespołów medycznych opiekujących się chorymi z liczbą pacjentów leczonych w poszczególnych modułach szpitala.

Co więcej, rozwinęliśmy także działalność w szpitalu tymczasowym na Okęciu. W tej lokalizacji prowadzimy dziś opiekę nad 74 chorymi, a w perspektywie najbliższych 4 dni powiększymy nasze zaangażowanie do ponad 160 miejsc.

Leczeniu chorych z COVID-19 WIM dedykował w klinikach i szpitalach tymczasowych łącznie 250 łóżek, w tym 60 respiratorowych. To olbrzymi wysiłek organizacyjny, wielkie poświęcenie kadry medycznej instytutu, biorąc pod uwagę, że instytut niezmiennie pełni funkcję centrum urazowego dla województwa mazowieckiego. Udziela pomocy około 600 chorym tygodniowo trafiającym do szpitala w stanie zagrożenie zdrowia i życia. Skalę zaangażowania równie dobrze prezentuje fakt, że ubiegły – pandemiczny rok, zamknęliśmy kompletnym wykonaniem kontraktu z NFZ, co udowadnia jak dużą wagę, pomimo niezmiernie trudnych warunków prowadzenia działalności medycznej, przykładaliśmy i nadal przykładamy do zapewnienia pełnego dostępu pacjentów do systemu ochrony zdrowia.

Szpital modułowy, w odróżnieniu od placówek tymczasowych, będzie prowadzić działalność także po zakończeniu epidemii. Planujemy m.in., aby nasz projekt pełnił funkcję szkoleniową zarówno w okresie pandemii, jak i po jej zakończeniu. Zadanie zamierzamy prowadzić w dwóch obszarach, tj. jako rozwinięcie działalności Centrum Kształcenia Podyplomowego WIM, które dzięki infrastrukturze szpitala zyska dodatkowe możliwości szkolenia praktycznego, poszerzając aktualną ofertę edukacyjną.

Natomiast w porozumieniu z konsultantami krajowymi chcemy wdrożyć programy szkoleń – doskonalenia zawodowego, które umożliwią rozwinięcie kompetencji przyszłych specjalistów (pielęgniarek i lekarzy) w obszarach związanych m.in. z medycyną katastrof, czy obrażeniami pola walki.

Pozwoli to usunąć istotną w mojej ocenie lukę w aktualnych programach szkolenia specjalizacyjnego, wprowadzając jednocześnie do systemu osoby z kompetencjami niezbędnymi do sprawnego przeciwdziałania skutkom zdarzeń masowych, takich choćby jak obecna pandemia. Również w tym kontekście decyzja ministra obrony narodowej o wydatkowaniu środków finansowych na powstanie szpitala modułowego była najlepszą z możliwych, z której państwo dodatkowo będzie czerpać korzyści w kolejnych latach.

PAP: Spróbujmy nakreślić obecną sytuację epidemiczną. Gdzie jesteśmy i dokąd zmierzamy?

G.G. Trzecia fala epidemii, której właśnie doświadczamy, jest kolejną odsłoną towarzyszącego nam od ponad roku kryzysu pandemicznego. Zarówno termin jej wystąpienia, charakter oraz skutki w dużej mierze były przewidywalne.

Pozwalały na to choćby wiedza nt. przebiegu etiologicznie podobnych sezonowych zdarzeń epidemicznych, czy też informacje o zmianach wirulencji (zjadliwości - PAP) patogenu, jakie miały miejsce w krajach, w relacjach z którymi przez długi czas stosowaliśmy zasadę swobodnego przepływu osób.

Wartym uwagi jest również to, że jak dotychczas każde krajowe nasilenie zakażeń było o kilka tygodni poprzedzane podobnego rodzaju kryzysem dotykającym w równym stopniu naszych sąsiadów, jak i odległe państwa regionu.

Trzy fale epidemii, to również trzy odmienne strategie organizacji systemu ochrony zdrowia. Wiosną ubiegłego roku fundamentem przeciwdziałania skutkom zakażeń były szpitale jednoimienne. Sześć miesięcy później – jesienią – wobec lawinowo rosnącej liczby zakażonych zdecydowano o szerszym otwarciu systemu ochrony zdrowia. Zatem, nie tylko szpitale jednoimienne (koordynacyjne), ale także zasoby pozostałych podmiotów leczniczych zostały zaangażowane w leczenie chorych z COVID-19.

Jednocześnie rozpoczęto inwestycje w szpitale tymczasowe, przypisując im niestety głównie funkcję jednostek będących ogniwem pośrednim pomiędzy szpitalami a ambulatorium. W obliczu rozpoczynającej się trzeciej fali zakażeń uznano, że będą one podstawowym miejscem leczenia chorych z COVID-19, stanowiąc przy okazji wsparcie dla szpitali stacjonarnych, które zgodnie z planem, po wyszczepieniu personelu medycznego miały przywrócić działalność medyczną na poziomie sprzed epidemii. Trzy fale i trzy różne strategie.

PAP: Poszukiwano w ten sposób optymalnych rozwiązań?

G.G.: Tak, każde z nich racjonalne i oryginalne, a jednocześnie pozbawione korzyści wynikających z efektu synergii łącznej interakcji. Podczas gdy od kwietnia ubiegłego roku dysponowaliśmy atrakcyjną i co najważniejsze sprawdzoną empirycznie strategią zarządzania i organizacji systemu ochrony zdrowia w dobie epidemii. Doświadczenia będące udziałem misji medycznej w Lombardii pokazały, że skuteczna walka z pandemią wymaga zaangażowania wszystkich zasobów, jakimi dysponują lokalne systemy ochrony zdrowia, w tym przede wszystkim zabezpieczenia dostępności do łóżek intensywnej terapii oraz specjalistycznego personelu medycznego.

W rzeczywistości więc, to nie rozwiązania fasadowe, takie choćby jak szpitale jednoimienne, a rozproszony model opieki wsparty działalnością placówek tymczasowych wyposażonych głównie w łóżka respiratorowe, daje możliwość uzyskania największej dostępności do szpitali tak dla chorych z COVID-19, jak i wymagających pomocy z innych powodów. Stąd kompletne wykorzystanie potencjału jednostek systemu, zwłaszcza korzystających z finansowania publicznego, sprofilowane zarządzanie delegowanymi do walki z epidemią zasobami, a także implementacja technologii mobilnych powiązanych z nowoczesnymi rozwiązaniami informatycznymi to podstawowe elementy strategii określającej kluczowe cele i działania jakie powinien podjąć system w przypadku wystąpienia podobnego kryzysu w przyszłości.

PAP: Jakie rozwiązania by pan proponował?

G.G.: Z perspektywy czasu z pełną odpowiedzialnością mogę powiedzieć: COVID-19 to bardzo niebezpieczna i podstępna choroba, którą w większości przypadków można skutecznie leczyć za pomocą dostępnych dziś leków i urządzeń, o ile interwencja będzie miała miejsce w fazie replikacji wirusa, tj. nie później niż 5-7 dni od pierwszych objawów chorobowych.

Mierzenie się z wyzwaniem, jakim jest hamowanie replikacji koronawirusa w ostrej, początkowej fazie choroby, podobnie jak rozpoznanie i skuteczne przeciwdziałanie wygórowanej odpowiedzi immunologicznej z jej skutkami w postaci cytotoksycznego zapalenia płuc czy powikłań zakrzepowo-zatorowych stanowi namiastkę skali problemów związanych z prowadzeniem skutecznej terapii COVID-19.

Dobór i pełna dostępność leków o potwierdzonej skuteczności, ordynowanych we właściwy sposób na odpowiednim etapie choroby, połączone z opieką uwzględniającą także stosowanie procedur z zakresu intensywnej terapii są jednymi z najważniejszych działań mogących korzystnie zmienić bieg zdarzeń związanych z epidemią, w tym przede wszystkim zmniejszyć śmiertelność.

W tym kontekście protokół postępowania terapeutycznego "Brescia", który przywieźliśmy z Włoch, okazał się na tyle kompletny i doskonały, że większość ujętych w nim zaleceń znajduje zastosowanie również dziś. Bez wątpienia Włosi jako państwo spóźnili się z właściwą reakcją na szerzącą się epidemię. Tym niemniej w sferze organizacji systemu ochrony zdrowia, ale także wykorzystania zaawansowanych technologii i wiedzy medycznej w przeciwdziałaniu skutkom epidemii okazali się prawdziwymi profesjonalistami.

To jeden z wielu przykładów tego, jak bardzo stałe doskonalenie wiedzy i doświadczenia w leczeniu, podobnie jak szerokie upowszechnianie najlepszych w tym względzie standardów jest skutecznym sposobem ograniczania śmiertelności. Potwierdzenie zasadności tego kierunku działania pochodzi choćby z Finlandii, gdzie doskonałe skutki walki z epidemią (odsetek zgonów nadmiarowych 10-krotnie mniejszy niż w Polsce) osiągnięto m.in. poprzez propagowanie w społeczeństwie wiedzy nt. możliwości jakie daje zastosowanie nowoczesnych technologii medycznych w leczeniu COVID-19 oraz warunków jakie muszą być spełnione, aby w pełni z nich skorzystać.

Tego podejścia brakuje mi w naszych krajowych realiach, gdzie zbyt wiele czasu i energii poświęcamy sprawom wtórnym, takim choćby jak dyskusja o sposobie finansowania świadczeń cowidowych, zatracając rzecz najważniejszą – ustawiczne dążenie do doskonalenia metod udzielania pomocy chorym w najbardziej kompleksowy, skuteczny oraz zgodny z aktualną wiedzą sposób.

Być może to właśnie jest sposób na przełamanie polskiego problemu jakim są zbyt późno zgłaszający się po pomoc chorzy, których powikłania oraz faza choroby wykluczają z zastosowania celowych – przyczynowych, a nie tylko objawowych metod leczenia. Tym bardziej, że dysponujemy doskonałym do realizacji tego celu narzędziem koordynującym opiekę ambulatoryjną i szpitalną – Domową Opieką Medyczną.

Chciałbym to podkreślić z całą mocą: wysiłek samej służby zdrowia na nie wiele się zda bez zaangażowania chorych umożliwiającego odpowiednio wczesne wykrycie zagrażających zdrowiu i życiu objawów, które jest warunkiem skutecznego leczenia COVID-19.

Mam nieodparte wrażenie, że w tym temacie nasz najbardziej reprezentatywny społecznie sposób postępowania spełnia wszelkie warunki Einsteinowskiej definicji szaleństwa: oczekujemy nowego, pożądanego efektu jakim jest zmniejszenie śmiertelności, uparcie powtarzając dotychczasowe nieracjonalne zachowania.

Kluczowym w walce z epidemią jest dziś bowiem stosowanie zasad reżimu sanitarnego, ale także powszechne edukowanie społeczeństwa jak skutecznie unikać zakażenia oraz zachowywać się pragmatycznie i odpowiedzialnie w przypadku jego wystąpienia.

I jeszcze dwie ważne uwagi nt. priorytetów systemu ochrony zdrowia, o których nawet w szczycie epidemii nie powinniśmy zapominać. Po pierwsze, realnie rzecz ujmując mamy dziś w Polsce ok. 2,2 mln osób zakażonych SARS-CoV-2, pozostała część społeczeństwa wymaga zabezpieczenia dostępu do systemu ochrony zdrowia działającego w sposób typowy, bo największymi zabójcami nadal są i pozostaną choroby cywilizacyjne.

Po drugie, nawet jeśli dobowe liczby zgonów z powodu COVID-19 robią wrażenie, to pamiętajmy, że dziennie przed epidemią umierało ok. 1200 osób, a epidemia liczbę zgonów nadmiarowych pozostających bez związku z zakażeniem koronawirusem zwiększyła o dodatkowe 30 proc. To pokazuje skalę realnych potrzeb oraz proporcje zasobów i zaangażowania jakie system ochrony zdrowia ma obowiązek zabezpieczyć wobec społeczeństwa.

PAP: Co powiedziałby Pan osobom sceptycznym wobec konieczności szczepienia się przeciw COVID-19?

G.G.: Wojskowy Instytut Medyczny od początku pandemii był i jest mocno zaangażowany w przeciwdziałanie jej skutkom dbając jednocześnie o pełne zabezpieczenie potrzeb zdrowotnych pozostałych pacjentów. W tym czasie hospitalizowaliśmy ponad 1600 chorych z COVID-19, spośród których zmarł co piąty. Na co dzień widzimy więc przebieg choroby i skutki, jakie wywołuje w organizmie człowieka, stąd uważam, że na podważanie sensu szczepień mogą pozwolić sobie tylko osoby, które nigdy z COVID-19 się nie zetknęły i mają do tego żadną lub co najwyżej powierzchowną wiedzę o tej groźnej chorobie.

Kwestią mającą istotny wpływ na racjonalność zachowań społecznych w dobie obecnego koronakryzysu jest sposób komunikowania opinii publicznej wszelkich aspektów związanych z epidemią.

Jak pokazują doświadczenia minionego roku, wiedza obywateli nt. sposobów szerzenia się zakażenia, dostępnych technologii w dziedzinie diagnostyki, leczenia i zapobiegania COVID-19 ma kluczowe znaczenie dla skuteczności zarządzania epidemią wyrażaną choćby liczbą zachorowań i zgonów. Program szczepień, jak żadne z dotychczasowych działań, dobitnie pokazał jak ważną rolę odgrywają rządowe inicjatywy zachęcające obywateli do pożądanych zachowań w miejsce kar za ich nieprzestrzeganie.

Projekty takie jak „Zielona przepustka” w Izraelu, czy „Paszport immunologiczny” w UE są przykładami jak skutecznie organizować walkę z epidemią wykorzystując do tego celu motywację wyzwoloną dopuszczaniem zachowań rekompensujących ograniczenia spowodowane epidemią. Jakkolwiek należy mieć na uwadze, że nic nie zastąpi znoszenia barier związanych z dostępem do diagnostyki, leczenia, czy szeroko rozumianej profilaktyki, w tym szczepień. Pozbywania się przeszkód dotyczących logistyki i wiedzy o zdrowiu. Dostarczania wiarygodnych informacji, które pomogą ludziom w podejmowaniu świadomych decyzji odnoszących się do autonomii własnego ciała i wolnego wyboru.

Z kolei liczne teorie spiskowe, jakie towarzyszą obecnemu kryzysowi epidemicznemu, są elementem szerszego kontekstu – atmosfery przenikliwej podejrzliwości, którą dzisiaj potęgują zamknięcie, lęk przed wciąż nie do końca rozpoznanym zagrożeniem oraz chaos komunikacyjny.

Rację ma prof. Marek Cichocki pisząc, że obecne konflikty, opisywane często jako polaryzacja, w coraz większym stopniu opierają się na emocjach niż na interesach i wartościach. Emocje są w praktyce trudne do negocjowania oraz weryfikowania przez fakty, natomiast doskonale mogą podlegać odgórnej manipulacji, zwłaszcza jeśli istnieją ku temu coraz bardziej rozwinięte technologicznie środki i praktyki. Warto o tym pamiętać w warunkach stale toczących się wokół epidemii dyskusji i sporów, których pośrednią ceną, niezamierzonym skutkiem może być nasze zdrowie i życie.

PAP: Powróżmy, kiedy możliwy będzie powrót do normalności? Dostawy szczepionek opóźniają się, horyzont czasowy zaszczepienia 70 proc. dorosłej populacji, zdaje się być trudny do zakreślenia

G.G.: Tak, ze szczepieniami należy się spieszyć. Natura nie znosi próżni, a wirus mutuje. Z upływem czasu rośnie ryzyko pojawienia się wariantu (mutacji) wirusa, który w drodze preselekcji wymknie się spod presji aktywowanego dzisiejszymi szczepionkami układu immunologicznego, co realnie będzie oznaczać cofnięcie się w walce z SARS-CoV-2 niemal do punktu wyjścia. Zresztą, przedsmak tej sytuacji mamy w odniesieniu do wariantu południowoafrykańskiego, który charakteryzuje się 6-10-krotną większą odpornością na przeciwciała neutralizujące ozdrowieńców oraz osób szczepionych.

Stąd niezmiernie ważne jest prowadzenie programu szczepień w oparciu o racjonalne przesłanki naukowe tak, aby w pełni wykorzystać potencjał budowanej tą metodą odporności, zwłaszcza w warunkach ograniczonego wolumenu szczepionek z jakim mamy obecnie do czynienia. Doskonale obrazuje to przykład doświadczeń związanych ze szczepieniem ozdrowieńców.

Najnowsze badania dowodzą, że skuteczne uodpornienie takich osób można osiągnąć za pomocą jednej dawki preparatu pod warunkiem, że w momencie szczepienia posiadają swoiste przeciwciała przeciwko SARS-CoV-2. Otwartą pozostaje jednak kwestia: w jaki sposób osoby te identyfikować, albowiem sam fakt przechorowania nie gwarantuje w danej chwili obecności przeciwciał, których czas utrzymywania się jest zmienny – najczęściej obejmuje okres od 3 do 9 miesięcy.

Przyjęcie jako kryterium kwalifikacji do programu szczepień ozdrowieńców zbyt krótkiego czasu od przechorowania ogranicza możliwe do osiągnięcia korzyści wynikające z optymalizacji programu. Z drugiej strony, szczepienie pojedynczą dawką serologicznie negatywnych ozdrowieńców może być niewystarczające dla uzyskania pożądanego poziomu odpowiedzi immunologicznej.

Potwierdzone w wielu badaniach dane wskazują, że w okresie do 3 miesięcy od zachorowania ponad 90 proc. osób posiada swoiste przeciwciała, co z kolei nie jest już tak pewne w kolejnych miesiącach. Zatem, wszystkie te osoby a priori, o ile figurują w rejestrach epidemiologicznych, mogłyby zostać objęte programem szczepień w trybie przyspieszonym. Postępowanie takie niesie ze sobą podwójną korzyść. Po pierwsze, optymalizuje program szczepień poprzez lepsze wykorzystanie ograniczonego wolumenu szczepionek. Po drugie, zachęca osoby z objawami zakażenia do wykonywania testów diagnostycznych na obecność koronawirusa, co poprawiłoby skuteczność walki z epidemią tak w zakresie testowania, śledzenia i izolacji, jak również możliwości prowadzenia koordynowanego nadzoru medycznego nad chorymi.

PAP: Czy to oznacza, że rekomendacja szczepienia ozdrowieńców w 6. miesiącu niesie ryzyko jego ograniczonej skuteczności?

G.G.: Poniekąd tak. Wyniki badań, które jak sądzę były podstawą takiej decyzji, pochodzą z analiz przeprowadzonych w grupie starannie wyselekcjonowanych seropozytywnych pacjentów. Jeśli jednak nie planujemy wykonywania populacyjnych badań przesiewowych pod kątem obecności swoistych przeciwciał przeciwko SARS-CoV-2, to bezpieczniej będzie przyjąć kwalifikację szczepienia ozdrowieńców na podstawie krótszego niż ma to miejsce dziś okresu po zachorowaniu.

PAP: Jak przedstawia się Pana zdaniem prognoza dalszego rozwoju epidemii?

G.G.: Dobrym fundamentem do budowania prognozy dalszego rozwoju epidemii może być jej dotychczasowy przebieg oraz powiązanie z ewolucją biologii wirusa w czasie. Proponowana perspektywa oceny wprost bowiem skłania do konkluzji, że póki co bieg zdarzeń układa się w sposób wręcz modelowy, znany choćby z doświadczeń związanych z epidemią grypy hiszpanki. Mieliśmy dynamiczną, acz względnie łagodną pierwszą wiosenną falę, po której nastąpiła zdecydowanie bardziej intensywna fala jesienna. Obecnie zaś doświadczamy skutków trzeciej fali, podczas której SARS-CoV-2 dodatkowo ujawnia swoje bardziej złośliwe warianty.

Dalej można się spodziewać, że wirus będzie się zmieniał w kierunku mniejszej wirulencji, aby w końcu stać się stosunkowo niegroźnym patogenem. Jednak zanim to nastąpi, musimy się nastawić na działanie w reżimie sanitarnym, a w dłuższym horyzoncie czasowym planować i podejmować decyzje o budowaniu dalszej perspektywy dla życia z wirusem. Jak w tym wszystkim ma być skonfigurowana gospodarka, system ochrony zdrowia, zachowania obywateli w przestrzeni publicznej i najważniejsze – w którym momencie, na podstawie jakich danych zamierzamy podjąć decyzję o usunięciu choroby z listy szczególnie niebezpiecznych, co będzie m.in. wiązało się z automatycznym zniesieniem wielu obowiązujących od ponad roku rygorów administracyjnych.

W tej kwestii jako państwo powinniśmy zachować daleko posuniętą autonomię decyzji, która wprost powinna wynikać z krajowych analiz epidemicznych, a nie zachowań reaktywnych w odpowiedzi na zmiany zachodzące poza naszymi granicami. Przykłady takie choćby jak ostatni „kryzys szczepionkowy” dotyczący preparatu firmy Astra-Zeneca pokazuje, że reakcja państwa na epidemię zawsze powinna być racjonalna i powściągliwa, oparta o własne doświadczenia i interesy. Do tego jednak musi ono dysponować odpowiednimi atutami takimi choćby jak sprawne prowadzenie komunikacji ze społeczeństwem, czy też posiadanie właściwych zasobów, kompetencji naukowo-badawczych i technologicznych.

Niestety, jednak najbliższy kalendarz zdarzeń wymaga przygotowania się na największą od początku epidemii liczbę zakażonych – bardzo prawdopodobne, że będzie to więcej niż 40 tyś. dziennie – oraz proporcjonalną do niej liczbę osób wymagających hospitalizacji – w większości zaawansowanych zabiegów tlenoterapii oraz oddechu wspomaganego.

W perspektywie kolejnych dwóch tygodni nastąpi również wyraźny wzrost dziennej liczby zgonów, a skala zjawiska będzie znacząco wykraczała poza dotychczasową wiedzę i doświadczenie.

Jednocześnie, każdego dnia będzie się powiększać liczba ozdrowieńców, którzy razem z zaszczepionymi tworzą pulę osób niepodatnych na zakażenie. W chwili ustąpienia obecnej fali zakażeń, co powinno nastąpić w perspektywie najbliższych 4-5 tygodni, szacowana odporność populacyjna w Polsce będzie na poziomie 45-50 proc.

Uzupełnienie jej o kolejne 20 proc. poprzez intensywny program szczepień populacyjnych powinno doprowadzić do sytuacji, gdzie w perspektywie do końca wakacji objawowe zakażenia (COVID-19) będą zdarzeniami incydentalnymi, a ograniczona transmisja wirusa spowoduje dodatkowo spadek ryzyka powstania niebezpiecznych dla sukcesu programu szczepień wariantów patogenu. W tych okolicznościach można oczekiwać, że z czasem również sam wirus będzie się zmieniał w kierunku mniejszej wirulencji, aby w końcu stać się stosunkowo niegroźnym patogenem podobnym do sezonowych koronawirusów.

W przypadku znikającej odporności niezbędne będzie uruchomienie programu szczepień przypominających, w tym wielowariantowych. Warto więc już dziś rozpocząć intensywne działania mające na celu doprowadzenie do wykształcenia krajowych kompetencji w produkcji szczepionek, które w przyszłości pozwoliłyby uniknąć skutków dzisiejszych ograniczeń w dostępie do tych preparatów. Pozyskana wiedza, technologie staną się przy okazji źródłem innowacyjności, a także gwarantem stabilności gospodarki i państwa.

PAP: Eksperci mówią o deficycie zdrowia po pandemii, niezwiązanym z covid. Gdzie spodziewać się można największych zapóźnień? Co zmieni pandemia w systemie ochrony zdrowia?

G.G.: W oparciu o prognozy demograficzne Eurostatu można szacować, że nadwyżka względem prognozowanej na 2020 rok liczby zgonów w Polsce wyniosła ok. 67 tys. 30 proc. zgonów "nadwyżkowych" nie zostało powiązanych z zakażeniem SARS-CoV-2. 43 proc. zostało zaraportowanych przez Sanepid jako spowodowanych wirusem, 27 proc. to zgony, które nie zostały zaraportowane, ale wystąpiły u osób zakażonych.

Strach przed kontaktem z systemem opieki zdrowotnej spowodował również inne – odroczone w czasie konsekwencje. Po drugiej i trzeciej fali zakażeń przychodzi fala zachorowań na schorzenia, których leczenie zostało odroczone lub zaniechane z powodu epidemii, i kolejna fala, która będzie trwała wiele lat, wynikająca z zaniechania badań profilaktycznych i porzucenia nawyków zdrowego stylu życia. Wszystko wskazuje, że ofiar walki z SARS-CoV-2 będzie znacznie więcej niż obecnie szacowane.

Już dziś trafiają do szpitali chorzy cierpiący na schorzenia przewlekłe z powikłaniami będącymi skutkiem ograniczonego dostępu do systemu ochrony zdrowia jakich nie widzieliśmy od ponad 20 lat. W sferze zdrowia publicznego to całkowicie nowa sytuacja z jaką nie mieliśmy do czynienia od dobrych kilku dziesięcioleci. To jednocześnie poważne wyzwanie organizacyjne i finansowe – zarówno dla płatnika, organizatora rynku medycznego, jak i świadczeniodawców, którego sposób realizacji wyznaczy nie tylko standardy opieki medycznej gwarantowanej przez państwo, ale także będzie rzutować na sprawność przywracania i poprawy zdrowia Polaków w pocowidowej rzeczywistości.

Dziś już jest niemal pewne, że dziedziny takie jak kardiologia, onkologia, interna i psychiatria w sferze wyzwań klinicznych z jakimi na co dzień przyjdzie się im mierzyć dokonają swoistego powrotu do przeszłości.

Jednostki chorobowe, które dzięki postępowi medycyny niemal zniknęły z horyzontu realnych problemów klinicznych niebawem znów będą wyznaczać poziom uwagi i zaangażowania systemu ochrony zdrowia. Nieuniknioną wobec tego jest korekta dotychczasowych priorytetów rozwoju systemu, co na pewno będzie wymagać optymalizacji kosztów jego funkcjonowania, ale także zmian organizacyjnych poprawiających zdolność rozpoznawania i dostosowania do bieżących potrzeb świadczeniobiorców. Warto o tym pamiętać, zwłaszcza w kontekście dokonywanych alokacji środków finansowych, albowiem dzisiejsze decyzje będą ważyć o potencjale transformacji systemu do wyzwań przyszłości.

PAP: Od lat trwają dyskusje o konieczności uporządkowania szpitalnictwa. MZ podaje, że 44 proc. szpitali stanowią powiatowe, jedna trzecia – wojewódzkie, 8 proc. to miejskie, miast na prawach powiatu, a reszta to szpitale centralne, rządowe, resortowe czy uczelni medycznych. Ministerstwo Zdrowia planuje zmiany – ogólnie określane jako centralizację. To dobry krok?

G.G.: Zmiany w systemie ochrony zdrowia jako proces są zjawiskiem ciągłym, co wprost wynika ze specyfiki warunków i okoliczności w jakich na co dzień on funkcjonuje. Kluczowym w mojej ocenie jest jednak pytanie: co ma być zasadniczą przesłanką do przeprowadzenia reformy? Czy wystarczającym jest działanie celowane, ukierunkowane na ważną, choć wąską domenę jaką jest kwestia nadzoru właścicielskiego? Czy może zakres proponowanych zmian powinien być elementem większej całości, strategii rozwoju.

Jeśli szukać przykładów dobrze zaplanowanych reform systemu ochrony zdrowia w ostatnich latach, takich które z powodzeniem mogłyby stanowić punkt wyjścia do inicjatyw naprawczych, to nader pozytywnym przykładem jest uchwalona w 2017 roku ustawa, na mocy której została utworzona tzw. sieć szpitali.

Głównym celem systemowej transformacji było zarysowanie przez państwo obszaru szczególnej regulacji w zakresie lecznictwa szpitalnego, który wpływa na bezpieczeństwo kraju i jego mieszkańców. Wprowadzenie nowego porządku organizacyjnego, nałożenie siatki zakresów kompetencji, odpowiedzialności oraz możliwych kierunków rozwoju szpitali poprzez m.in. określenie rodzajów i zakresów realizowanych w nich świadczeń. Budowanie nowej jakości opieki zdrowotnej poprzez przenoszenie części świadczeń do szpitali specjalistycznych, w miejsca gwarantujące najbardziej efektywne wykorzystanie zasobów systemu, zwłaszcza w części, w której są one najtrudniej dostępne.

Ustanowione siedem poziomów systemu zabezpieczenia świadczeń po raz pierwszy wprowadziło formalnie określoną strukturę referencyjną szpitali definiującą miejsce placówek w systemie poprzez m.in. stawiane im wymagania kompetencyjne, kierunki rozwoju, a co za tym idzie – zdefiniowany zakres odpowiedzialności za zdrowie i życie pacjentów. Dodanie do tego zapisów prawnych rozwiązań wykorzystujących potencjał szpitali w najlepszy możliwy sposób, a zatem nie poprzez wyniszczającą, generująca nieuzasadnione koszty systemu konkurencję, ale współpracę opartą na synergii działalności placówek jest potwierdzeniem wartości koncepcji reformy, zwłaszcza w kontekście zdarzeń, które stały się udziałem obecnego kryzysu pandemicznego.

Oczywiście pieniądze mają także swoje znaczenie w skali problemów z jakimi się na co dzień mierzymy i nie umniejszam ich roli. Na pewno jednak nie chodzi tu tylko o ich ilość, ale również sposób wykorzystania. Przystępując do szeroko dziś dyskutowanej centralizacji usług w pierwszej kolejności powinniśmy określić cel, którym winna być efektywna dostępność do świadczeń, to czy należy je wykonywać tylko w szpitalach klinicznych, wojewódzkich czy może również wskazanych powiatowych i miejskich.

Najdroższe z nich – innowacyjne, wysokospecjalistyczne, wymagające wysoko wykwalifikowanej kadry i drogiego sprzętu powinniśmy centralizować. Natomiast w przypadku usług powszechnie dostępnych o zasięgu lokalnym dopuścić mechanizmy rynkowe z jednoczesnym systemowym promowaniem praktyk monitorowania oraz ewaluacji jakości i bezpieczeństwa pacjenta (value based healthcare).

Tym niemniej powinniśmy pamiętać, że sukces każdej, podkreślam każdej reformy zależy wprost od wcześniejszego przywrócenia właściwego parytetu w sposobie finansowania głównych pozycji kosztów planu finansowego NFZ, odtworzenia warunków do stosowania jasnych i czytelnych reguł zarządzania w podmiotach leczniczych oraz uporządkowania rynku pracy z odbudową zakłóconych dziś relacji pomiędzy pracownikami medycznymi a pracodawcami. Pominięcie tych zmian, w kontekście kolejnych transferów finansowych przewidzianych w planie zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia będzie nie tylko powodem nieefektywnego ich wykorzystania, ale także przyczyni się do pogłębienia obecnie występujących trudności.

Reforma systemu ochrony zdrowia jest zadaniem nie tylko trudnym, ale z racji licznej grupy interesariuszy systemu niezwykle odpowiedzialnym. Powiązane z tym interesy i emocje istotnie ograniczają zakresy niepewności i ryzyka jakie mogą być udziałem działań naprawczych.

Tak więc uznanymi za preferowane winny być przede wszystkim rozwiązania sprawdzone i kompleksowe z punktu widzenia potrzeb bezpieczeństwa państwa i obywateli oraz racjonalne i zrozumiałe z perspektywy łańcucha wartości będącego wehikułem strategii reform. Nie wszystko z miejsca da się obronić i zrealizować, ale rezygnując z podejmowania kluczowych, często trudnych decyzji wiele można stracić. 

(PAP)