Koronawirus a noworodki: pytań wiele, spokój zalecany

Brytyjska agencja ds. zdrowia do grupy podwyższonego ryzyka w związku z zagrożeniem koronawirusem SARS-CoV-2 - oprócz osób cierpiących na astmę, niewydolność serca czy choroby nerek - zaliczyła również kobiety ciężarne. Podwyższone ryzyko to nie tylko większa szansa na zachorowanie, ale również ciężki przebieg choroby. Stan zdrowia i samopoczucie przyszłej matki można względnie łatwo monitorować. W przypadku płodu, proces ten jest bardziej skomplikowany.

Czy mamy powody, by w obliczu pandemii COVID-19 zacząć obawiać się o zdrowie następnego pokolenia? Badania na razie nie dają jednoznacznych wyników, jednak spokój w tej kwestii zaleca m.in. Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów.

Życie płodowe w czasach koronawirusa

Ciąża to dla płodu czas pełen niełatwych zadań, które muszą zostać wykonane na czas; punktualnie i niezależnie od panujących warunków zewnętrznych, w tym pandemii COVID-19. Dla płodu „warunki zewnętrzne” określa w dużej mierze organizm matki.

Jak układać panele podłogowe? Czy komunikacja miejska zostanie rozszerzona na sąsiednie gminy?

Od momentu poczęcia, ludzki zarodek ma niespełna 40 tygodni na przekształcenie jednej komórki mierzącej mniej niż milimetr w ok. 3,4-kilogramową istotę. Według danych GUS w Polsce każdego roku ten skomplikowany biologicznie proces z powodzeniem udaje się ok. 375 tysiącom noworodków. Tak jak pandemia COVID-19, życie płodowe jest więc zjawiskiem na dużą skalę.

Jeśli warunki w czasie spędzonym w brzuchu matki są nieprzychylne, to uniemożliwiają prawidłowy rozwój i często sprawią, że dziecko nie może w pełni wykorzystać swojego potencjału genetycznego. Ten niewykorzystany potencjał przekłada się na niepełnosprawność fizyczną i intelektualną. Ponadto, teoria „programowania płodowego” sugeruje, że warunki podczas ciąży przekładają się na zdrowie w dorosłym życiu. A więc np. ryzyko zawału u dorosłego człowieka może zależeć od tego, czy „ładnie” rósł on jako płód.

Pandemia stawia więc lekarzy i przyszłych rodziców na całym świecie w obliczu naglących pytań. Czy matka zakażona COVID-19 może przekazać wirusa dziecku? Jeśli może dojść do zarażenia, infekcja w którym trymestrze ciąży stanowi największe niebezpieczeństwo? Jak zakażenie wpływa na rozwój płodu i długoterminowe zdrowie nowego człowieka?

Lekcja historii – wnioski z poprzedniej epidemii

Powyższe pytania są tym bardziej istotne, bo z przeszłości znane są epidemie, w przypadku których wirusy przenoszone były z matki na nienarodzone dziecko. Na przykład w 1964 roku Amerykanie musieli stawić czoła epidemii różyczki. Wirus różyczki jest wysoce zaraźliwy. Co istotne - różyczka u większości osób powoduje jedynie niegroźne i szybko mijające objawy, takie jak gorączka czy osłabienie. Dlaczego więc wirus wywołał taką konsternację wśród ówczesnych lekarzy, a do dnia dzisiejszego w wielu krajach badamy przesiewowo ciężarne na HIV, kiłę i właśnie różyczkę? Wirus różyczki zasadniczo niegroźny dla dorosłej kobiety jest w stanie przeniknąć do płodu. Zakażony płód ponosi za to wysoką cenę. Różyczka w trakcie ciąży może prowadzić do trwałego uszkodzenia płodu i niepełnosprawności.

Podczas trwania tamtej epidemii nawet 20 000 amerykańskich dzieci urodziło się z poważnymi zaburzeniami wzroku, słuchu oraz niedorozwojem intelektualnym. Dlatego do czasu odkrycia szczepionki i jej powszechnego wprowadzenia do kalendarza szczepień, choroba relatywnie niegroźna dla większości społeczeństwa okazała się odcisnąć piętno na zdrowiu kolejnego pokolenia. Pytanie, na które trzeba więc dziś odpowiedzieć jest następujące: czy zakażona SARS-CoV-2 matka może przekazać wirusa dziecku, a jeśli tak, to w jaki sposób?

Droga, którą musi przebyć wirus, by zainfekować płód

Podczas prawidłowej ciąży, łożysko nie tylko pozwala na wymianę substancji między krwią dziecka a krążeniem matki, ale też wydziela granicę między nimi. Jest to istotne, ponieważ płód posiada materiał genetyczny zarówno od matki, jak i ojca. Dzięki barierze łożyska matka nie odbiera płodu jako ciała obcego, które należy zwalczyć i wyeliminować.

Niestety, niektóre wirusy potrafią przeniknąć przez łożysko ciężarnej. Do grupy tej należą: wspominana powyżej różyczka czy też wirus Zika (fala zachorowań w Ameryce Południowej podczas Igrzysk Olimpijskich w Rio w 2016, powodująca niedorozwój mózgu u płodu). Poza łożyskiem, są jeszcze dwie drogi zakażenia między dzieckiem a matką: podczas porodu (np. wirusem opryszczki), lub też przez mleko matki (np. HIV).

Wyścig naukowców

Jak więc dowiedzieć się, czy SARS-CoV-2 zarazić można się również w brzuchu matki? Mając odpowiedni bufor czasowy, moglibyśmy pozwolić sobie na powszechne w nauce podejście: in vitro – in vivo. A więc zaczynając od badań na tysiącach komórek rosnących na laboratoryjnych szalkach, lub też hodowanych od 2018 roku organoidach łożyska. Organoidy to mini-łożyska ludzkie stworzone na plastikowej szalce laboratoryjnej. Dzięki tej wiedzy z laboratoriów, wiedzielibyśmy jak ukierunkować badania fizjologiczne in vivo u ciężarnych ssaków.

Jednak oblicze epidemii wymaga nietypowych środków i natychmiastowych odpowiedzi. Tak jak potencjalna szczepionka przeciwko SARS-CoV-2 wbrew standardowym protokołom przeskoczyła badania na modelach zwierzęcych i od razu została w USA podana pierwszym zdrowym wolontariuszom, tak i w przypadku wpływu COVID-19 na życie płodowe odpowiedzi szukać musimy bezpośrednio u ludzi.

Rokowania pierwszych noworodków podczas epidemii COVID-19

Przeanalizujmy więc wstępne dane. Doniesienia z wielu chińskich placówek sugerują, że u kobiet w ciąży zarażonych SARS-CoV-2 częściej występują powikłania okołoporodowe, w tym przedwczesne rozwiązanie (47 proc. ciąż kobiet z COVID-19). Warto jednak pamiętać, że to niekoniecznie bezpośredni wpływ wirusa SARS-CoV-2 na płód. Również odmienne, stresujące warunki ostatnich tygodni ciąży u zarażonych kobiet mogą stanowić wytłumaczenie tej obserwacji.

Ponadto dane opublikowane w jednym z najbardziej prestiżowych czasopism medycznych The Lancet napawają optymizmem. Lekarze przeanalizowali ciężarne w Wuhan (Chiny) z symptomami COVID-19, u których testy laboratoryjnie potwierdziły zakażenie wirusem. Próbki płynu amniotycznego (substancji, w której „pływa” płód), krwi pępowinowej, mleka matki oraz wymaz z gardła dziecka poddane zostały szczegółowym badaniom. W żadnym przypadku badanie tych komórek nie wykryło obecności SARS-CoV-2. Matka nie zaraziła więc płodu.

Należy jednak przyjąć ten wynik z wielką ostrożnością – badanie grupy profesora Zhang opublikowane w czasopiśmie The Lancet przeprowadzone zostało jedynie na dziewięciu ciężarnych pacjentkach. Nawet w przypadku nieleczonego wirusa HIV, tylko jedna na cztery matki zaraża dziecko. A więc choć żadna z dziewięciu ciężarnych nie przekazała wirusa SARS-CoV-2 swojemu potomkowi, nie można zakładać, że zarażenie w życiu płodowym jest niemożliwe. Ponadto, inna grupa z Wuhan ogłosiła trzy potwierdzone przypadki COVID-19 u noworodków. W tym momencie nie możemy jednak stwierdzić, czy do zarażenia zaszło podczas ciąży, czy też w warunkach szpitalnych tuż po narodzinach. Pewność dadzą dopiero analizy dziesiątki tysięcy ciąż przebiegających w krajach pogrążonych w pandemii.

Otwarte kwestie

Pierwszy przypadek zapalenia płuc spowodowanego przez COVID-19 został ogłoszony niecałe cztery miesiące temu. Kolejne tygodnie minęły, nim uświadomiliśmy sobie, że stoimy u wrót pandemii. Chociaż nakaz izolacji dotyczy nie tylko szkół i przedszkoli, ale i instytucji badawczych – pracownicy naukowi nie próżnują. Pierwsze doniesienia na małej grupie ciężarnych kobiet w Wuhan sugerują optymizm – być może zarażona kobieta nie może przekazać wirusa istocie rozwijającej się w jej brzuchu. Na razie spokój zaleca Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów (ACOG) – np. matkom z podejrzeniem COVID-19 nie odradza się karmienia piersią. ACOG sugeruje jednak, by robić to w maseczce na twarzy oraz po dokładnym umyciu rąk.

Należy pamiętać, że cały okres ciąży trwa ponad dziewięć miesięcy, a pandemia COVID-19 dopiero cztery. Dlatego nadal nie mamy żadnych informacji o rokowaniu noworodków, których matki zostały zarażone koronawirusem w pierwszym trymestrze ciąży. Z pewnością następne miesiące dostarczą nam odpowiedzi na nurtujące pytania.

Za pocieszające można uznać, że Stanley Plotkin – profesor i główny pomysłodawca szczepionki przeciw różyczce, która uratowała tysiące ciąż – i tym razem jako doradca instytucji testujących potencjalne szczepionki przeciwko koronawirusowi włączył się w walkę o bezpieczną przyszłość nowego pokolenia (Wadman, M. in Science).

Autorka: Dr Agata P. Zielińska – biolog molekularny, Uniwersytet w Cambridge, Stowarzyszenie Rzecznicy Nauki