Dlaczego jedni chudną a inni tyją?

Jeśli kobieta choruje na raka piersi, była zoperowana, a za dwa lata ma wznowę, nikt jej tego nie wyrzuca, leczymy ją – mówi prof. Mariusz Wyleżoł, chirurg bariatra, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Cierpiącemu na chorobę otyłościową wyrzucamy zaś, że za dużo waży. A tu chodzi o niezawiniony problem metaboliczny.

Widział pan film „Wieloryb” pokazujący kilka ostatnich dni życia mężczyzny chorującego na otyłośćolbrzymią?
Nie widziałem, boję się.

Ale czego pan boi się, skoro to wszystko zna pan z codziennej pracy?
Boję się, że otyłość olbrzymia została pokazana niezgodnie ze współczesną wiedzą medyczną. 

Charlie, główny bohater, zajadał stresy i trudne sytuacje. Jego choroba otyłościowa jest pokłosiem problemów psychicznych. 
I to jest właśnie problem, że koncentrujemy się wyłącznie na czynnikach zewnętrznych, zapominając, że choroba rozwija się w nas. Mój Tato mawiał: każdy ma swojego robaka, który go toczy. Czyli każdy z nas ma jakiś problem wokół siebie, który wywiera na niego niekorzystny wpływ, a jednak nie każdy choruje na otyłość.

Przestańmy zatem tłumaczyć rozwój choroby otyłościowej tzw. „zajadaniem stresu”. To tak jakbyśmy tłumaczyli czynnikami zewnętrznymi każdą chorobę nowotworową. Przecież nikt nie mówi: zachorował na raka, bo miał stresującą pracę, zachorowała na nadczynność tarczycy, bo mąż ją zdradzał.

Zacznijmy od tego, że żyjemy i jesteśmy zdrowi dzięki zdolności organizmu do utrzymania homeostazy, w tym wypadku homeostazy energetycznej. Jeżeli coś się zacięło, przestało prawidłowo działać w naszym organizmie, to przestajemy utrzymywać homeostazę energetyczną i zaczynamy chorować na otyłość.

Jeśli mechanizmy homeostazy działają prawidłowo, niezależnie od tego, co dzieje się na zewnątrz, nie będziemy obserwować przyrostu tkanki tłuszczowej, czyli podstawowego objawu choroby otyłościowej.

Homeostaza jest oparta na sprzężeniu zwrotnym ujemnym. Jeśli czegoś jest za dużo, organizm włącza mechanizmy, żeby tego było mniej, jeśli za mało - włącza mechanizmy, żeby było więcej. Sprzężenie zwrotne dodatnie występuje tylko w przypadku porodu i śmierci. Całe życie jest oparte na sprzężeniu zwrotnym ujemnym.

Jeśli człowiek nie jest chory na chorobę otyłościową, a przeje się, potem przez dwa dni nie może patrzeć na jedzenie. I to nie jest jego świadoma decyzja. Natomiast ktoś chory, niezależnie, ile mu jedzenia podetkniemy, wszystko zje, nawet jak będzie czuł się źle. Choćby miał wyrzuty sumienia i świadomość, że to go zabije i tak będzie realizował nieprawidłowe polecenia wydawane przez komórki i tkanki organizmu. 

Spróbujmy zatem wypunktować, jaka jest współczesna wiedza o chorobie otyłościowej.
Przede wszystkim powinniśmy odchodzić do prostego określenia „otyłość”, bo otyłość zgodnie z definicją WHO, to nadmierne nagromadzenie tłuszczu. Nie mówimy więc tu o chorobie, a o podstawowym objawie choroby otyłościowej. Jeśli komuś ta nazwa brzmi źle, warto przypomnieć, że brzmi zgodnie z terminologią używaną w języku polskim. Mamy chorobę nowotworową, chorobę zwyrodnieniową stawów, chorobę stłuszczeniową wątroby, a zatem mamy także chorobę otyłościową.

Przestańmy wreszcie mówić o objawie, a zacznijmy o chorobie, o zaburzonej homeostazie energetycznej, prowadzącej do nadmiernego gromadzenia tłuszczu w organizmie. Istotą choroby nie jest nadmiar tłuszczu, lecz mechanizmy do tego prowadzące.

To tak jakby u chorej na nadczynność tarczycy koncentrować się na wytrzeszczu gałek ocznych, przyspieszonej akcji serca, drżeniu rąk i na tym, że jest czerwona na twarzy. Tymczasem istotą jej choroby jest nadmiar hormonów tarczycowych, powodujących te wszystkie objawy. To tak jakby koncentrować się u chorego z cukrzycą typu pierwszego na tym, że ma zbyt wysoki poziom glukozy we krwi, a istotą problemu jest pierwotny brak wydzielania insuliny w wyniku uszkodzenia komórek beta, struktur odpowiedzialnych za produkcję i wydzielanie insuliny, wyspecjalizowanych i zlokalizowanych w wyspach Langerhansa. W chorobie nowotworowej nie jest istotą guz, lecz niekontrolowany poddział komórek nowotworowych, które rozprzestrzeniają się po organizmie, doprowadzając do śmierci.

Ludzie cierpiący na chorobę otyłościową wcale nie czują się dobrze. Zmagają się z poczuciem winy potęgowanym przez całe otoczenie.
Choroba otyłościowa jest jedyną chorobą, w której od chorych oczekujemy samowyleczenia. „Ogarnij się” - czy coś takiego mówimy choremu na raka płuca, piersi czy na depresję? Już większość społeczeństwa rozumie, że chory na depresję nie ma możliwości ogarnięcia się.

Musimy zatem zmienić zupełnie nastawienie. Zresztą pan również je zmienił. Kiedyś pan myślał o ludziach poddających się operacjom bariatrycznym: jak trzeba być głupim, żeby dać się pokroić, zamiast mniej jeść. Wtedy operacje te były obarczone dużym ryzykiem zgonu.
Pamiętam, to był rok 1990. Decyzją prof. Mariana Pardeli, twórcy polskiej szkoły chirurgii bariatrycznej i metabolicznej, jako asystent stażysta, zacząłem pracować w Poradni Chirurgicznego Leczenia Otyłości mieszczącej się przy Klinice Chirurgii w Zabrzu.

Bardzo szybko jednak sami chorzy nauczyli mnie, że są całkowicie bezradni w obliczu rozwijającej się choroby otyłościowej i żadne zaklinanie rzeczywistości pod postacią „jedz mniej i ruszaj się więcej” nie zadziała, a operacja bariatryczna jest dla nich jedyną szansą ratowania zdrowia i życia.

Należy podkreślić, że nie dysponowaliśmy wtedy wynikami badań, które potwierdzałyby te wszystkie sprawy, o których dzisiaj rozmawiamy. Wówczas powszechne było przekonanie, że masa naszego ciała zależy tylko i wyłącznie od decyzji podejmowanych przez nas, przez pacjenta. Dziś wiemy, że rozwój choroby otyłościowej nie jest ani wyborem ani winą chorego. To choroba, jak każda inna. Każdy może na nią zachorować. Naprawdę każdy! Niezależnie od tego, ile kiedyś ważył. Słyszę wiele historii: ważyłam całe życie 55 kg, nie wiem, co się stało, w ciągu trzech lat nagle przytyłam 30 kg.

W przypadku kobiet w menopauzie to dość powszechne: mniejsze zapotrzebowanie energetyczne, a apetycik jest.

W chorobie otyłościowej koncentrujemy się nie tylko na dowozie energii, ale na bilansie energii, bo musimy pamiętać, że jest także wydatek energetyczny, czyli nasza aktywność, ale przede wszystkim podstawowa przemiana materii.

Powszechne przekonanie, że wystarczy więcej ruszać się, aby opanować rozwój choroby otyłościowej może w wielu przypadkach nie tylko nie pomóc, ale wręcz zaszkodzić, jeżeli ta aktywność jest wprowadzana w sposób nieodpowiedzialny, bez fachowej wiedzy. Każdy z nas doskonale wie, że więcej się ruszamy, to przepraszam, ale więcej jemy, bo po treningu bierzemy prysznic, po czym … biegniemy do lodówki. Ale już nie każdy wie, że u podłoża tego zachowania leży oczywista fizjologia naszego organizmu, tzn. w wyniku zwiększonej aktywności fizycznej zmniejsza się stężenie leptyny, hormonu sytości i stajemy się bardziej głodni.

Niemniej białko po treningu musimy dostarczyć organizmowi. Inaczej „pożre” nam mięśnie.
Problem zaczyna się od żywności.

No właśnie, przemysł spożywczy…
Jego przedstawiciele powinni zasiąść wspólnie do stołu z ekspertami od żywienia i zacząć rozmowy, jak nie doprowadzić do zagłady ludzkości w wyniku nieprawidłowego żywienia. W sklepach spożywczych większość produktów chyba nie powinno się nawet nazywać produktami żywnościowymi. Są to tylko bardzo przetworzone źródła kalorii uzupełnione polepszaczami smaku, zachęcającymi do jedzenia, co niestety, ale służy wyłącznie sprzedaży. Taka jest brutalna prawda. Proszę znaleźć w sklepie żywność nieprzetworzoną, którą powinniśmy jeść. Albo znaleźć taką żywność na stacji benzynowej. Tam praktycznie nie ma co jeść, same wysoko przetworzone produkty, które chyba w sposób nieuprawniony nazywamy żywnością! 

Najgorsze jest to, że przetworzona żywność jest reklamowana...
Jakie ma szanse przysłowiowy szary człowiek, nie posiadający fachowej wiedzy żywieniowej w zderzeniu z przemysłem spożywczym i jego reklamami? W nich znajduje inspirację i źródło swej wiedzy żywieniowej. To jest katastrofa, coraz poważniejszy problem.

Wiele przypadków choroby otyłościowej to tzw. otyłość egzogenna, zewnątrzpochodna. Czyli w naszym otoczeniu dzieje się coś, co rozregulowuje nasz skomplikowany mechanizm spożycia pokarmów. Obecnie jest to np. sposób naszej pracy: 18 godzin na dobę, śpiąc 4 godziny, jedząc cokolwiek, a nie dokonując świadomych wyborów. Historia zachodniego świata dobitnie pokazuje, że przypadków choroby otyłościowej zależnych od tego, jak jemy, jest bardzo dużo.

Należy jednak pamiętać, że choroba ta może się także rozwinąć w  każdym z nas, niezależnie od tego, jak zachowuje się, jak żyje. Czyli będzie miała charakter endogenny, wewnątrzpochodny. Inaczej mówiąc mamy chorych na raka płuca, którzy palili papierosy całe życie i zachorowali i mamy chorych, którzy nie zapalili przez całe życie i także zachorowali na raka płuca.

Przy dzisiejszym stanie wiedzy, jeszcze nie jesteśmy w stanie powiedzieć, który chory, na jaką postać choroby zachorował. W przypadku raka płuca leczymy wszystkich, niezależnie od tego, czy palili czy nie. Jednocześnie dbamy o profilaktykę, edukujemy, że papierosy zabijają, okładamy je podatkami, naklejamy na nie straszne zdjęcia, a ludzie i tak palą i leczymy ich. W tym samym kierunku powinniśmy pójść w przypadku choroby otyłościowej: edukować i leczyć, bo otyłość zabija.

Pan 30 lat pracuje w bariatrii. W tym czasie bardzo, bardzo wiele się zmieniło. Można dziś leczyć  chorobę otyłościową.
Faktycznie, jest olbrzymi postęp w leczeniu otyłości. Od kilkudziesięciu lat jest pomoc dla chorych w postaci chirurgii bariatrycznej, która bardzo się rozwija. Prawdziwym jednak przełomem w ostatnich latach jest wprowadzenie leków przeciwotyłościowych. Nigdy ich nie mieliśmy. Kiedyś były przypadkowe cząsteczki, gdy ktoś przypadkowo stwierdził, że powodują chudnięcie.

Po raz pierwszy mówi się, że leczenie choroby otyłościowej powinno być postępowaniem przewlekłym, bo to choroba przewlekła. Dokonuje się przewartościowania całego spojrzenia. Nie chodzi o to, żeby schudnąć kilka kilogramów, tylko żeby leczyć, podobnie jak nadciśnienie. Dzięki temu ryzyko wystąpienia zawału czy udaru spada. Problem jest taki, że z racji tego, że leki działają, są tak bardzo popularne…

Nie mówimy chyba o tych słynnych lekach przeciwcukrzycowych?
Nie są to leki przeciwotyłościowe. To nieporozumienie, że miesza się leki, które nawet, jeśli mają tę samą cząsteczkę, to nie mają jej w odpowiedniej dawce, aby wykazać potencjał terapeutyczny w leczeniu choroby otyłościowej. Przez to chorzy dochodzą do wniosku, że te leki nie działają. Nie mogą przecież działać, jeśli nie są stosowane w odpowiedniej dawce i przez odpowiedni czas!

Kolejnym nieporozumieniem są cele terapeutyczne w leczeniu choroby otyłościowej. Chorzy bardzo często nie rozumieją, że pierwszym celem powinno być powstrzymanie rozwoju choroby otyłościowej. Dlaczego? Jeżeli chory z roku na rok obserwuje wzrost masy ciała, o 2, 3, 5 kg, to wielkim sukcesem będzie już sytuacja, w której za rok będzie ważył tyle samo, ile obecnie.

Kolejnym dopiero celem jest redukcja masy ciała, a tym samym ustępowanie powikłań otyłości, ale nie powinniśmy licytować się na „utracone kilogramy”, gdyż u każdego chorego efekt ten może być odmienny.

Z badań naukowych wprawdzie wiemy, że wprowadzane obecnie leki przeciwotyłościowe mają dwucyfrowy potencjał w zakresie redukcji masy ciała, tzn. prowadzą do średniego spadku masy ciała o 16 – 18 proc.

Jest to efekt terapeutyczny dotychczas niedostępny medycynie, dlatego tak duże nadzieje związane z tymi lekami. Jednak dla każdego chorego efekt ten może być odmienny, dla jednego będzie to większa redukcja, dla drugiego chorego mniejsza. Warto także zaznaczyć, że kolejne leki są już testowane. Może okazać się, że za kilka, kilkanaście lat chirurgia bariatryczna stanie się zbędna, a leczenie otyłości będzie przypominało leczenie nadciśnienia tętniczego.

Może też zaczniemy w końcu badać, co jest przyczyną choroby otyłościowej. Czy jest to tylko znana nam nadprodukcja greliny, hormonu głodu, czy też brak poposiłkowego wydzielania GLP-1, czy też inne mechanizmy, na przykład zaburzenia w składzie flory bakteryjnej jelita grubego i każdego chorego będziemy leczyli w zależności od przyczyny. Może zaczniemy także zwracać uwagę na to, że do rozwoju otyłości przyczyniają się także jakieś inne leki.

A tarczyca?
Nie widziałem rozwoju otyłości w wyniku chorób tarczycy. Aczkolwiek większość chorych na otyłość ma choroby tarczycy, ale ich leczenie wcale nie prowadzi do wyleczenia z otyłości. Jeśli chora tarczyca byłaby przyczyną otyłości, to lecząc ją, leczylibyśmy również otyłość. Tak się nie dzieje. Podobnie jest na linii depresja-otyłość. Znam wielu chorych leczonych z powodu depresji i nie przynosi im to żadnej poprawy w chorobie otyłościowej. Ale znam liczne przypadki chorych leczonych z powodu otyłości, u których doszło do złagodzenia przebiegu depresji.

Profesorze, co z dietami cud? Ludzie tak w nie wierzą, choć w rzeczywistości rozregulowują sobie ośrodek łaknienia i sytości i jest coraz gorzej z tyciem.
W 2011 roku opublikowano w „New England Journal of Medicine” rezultaty badania, z którego wynika, że każda restrykcja kaloryczna dla naszego organizmu będzie niechybnie prowadzić do dalszej akumulacji energii. Dochodzi bowiem do tak dużego przestawienia hormonów regulujących spożycie pokarmów, że stajemy się coraz bardziej głodni i mniej najedzeni. I nie można się dziwić temu efektowi, gdyż jesteśmy przecież zwierzęciem, którego życie zależy od dowozu energii. Nie mamy chlorofilu, nie jesteśmy w stanie syntezować energii, jak rośliny. Jedynym naszym źródłem energii jest pokarm. Gdy nie ma jego dowozu, umieramy. Mechanizmy związane z przeżyciem są podstawowymi i nadrzędnymi jednocześnie. One decydują, jak zachowuje się nasz mózg. Jeśli jest wybór pomiędzy żyj-umrzyj, wybierają życie. Jeśli więc odbierają sygnał: jest zagrożenie dla życia, bo zmniejszył się dowóz energii, żeby nie doszło do tego  w przyszłości, zaczynają gromadzić energii więcej, na zapas. Dlatego gdy przed wakacjami postanawiamy zredukować masę ciała o 5 kg, by ładniej wyglądać na plaży, we wrześniu ważymy dodatkowe 10 kg.

Chory próbuje bezskutecznie różnych diet, a masa ciała rośnie. Potocznie nazywamy to efektem jojo. Ktoś straci 6 kg, wrzuci 12, straci 8, wrzuci 18.
Nie wolno nazywać nawrotu choroby i jej postępu efektem jojo, bo jojo to zabawka i cała sytuacja traci na powadze. Czy jeśli ktoś ma raka esicy i wytniemy mu guza i za pół roku ma przerzuty w wątrobie, nazywamy to efektem jojo? Nie. Mówimy „rozsiew choroby nowotworowej” lub „postęp choroby nowotworowej”. Tak samo powinniśmy to opisywać w przypadku choroby otyłościowej.

A co z postami między posiłkami? Portale wręcz szaleją na ich punkcie.
Nie ma badań naukowych wskazujących na uznane działanie postów. Media publiczne zamieszczają reklamy spalaczy tłuszczu, preparatów rzekomo ratujących zdrowie, a one nie mają żadnych podstaw naukowych. Jednocześnie jest bardzo ograniczona możliwość reklamowania zarejestrowanych leków opartych na dowodach naukowych. To obłęd.

Lekarz, który ma wiedzę medyczną, lecz przekaże choremu nie do końca prawdziwe informacje, może mieć postawiony zarzut błędu w sztuce lekarskiej. Jednocześnie ja i pani moglibyśmy na mieście zarejestrować działalność gospodarczą, gabinet pt. „Odchudzimy wszystkich jutro”. Wymyślimy: przez tydzień pij maślankę. Albo będziemy robili roztwór z kupy jako przeszczep mikrobioty jelitowej. Albo będziemy chorych żywili przez sondę. I nie poniesiemy żadnej odpowiedzialności. To jest skandal.

Wniosek? Musimy totalnie zmienić podejście do choroby otyłościowej, powtarzać, że jest ona przewlekła, mówić o chorym na otyłość.

Nie stosujmy już określeń odprzymiotnikowych „otyły chory”, bo to stygmatyzuje, wypycha chorych na otyłość do jednego kąta, z którego tak trudno wyjść. W nazewnictwie to człowiek powinien być na pierwszym miejscu. Nie cukrzyk, tylko chory na cukrzycę, nie schizofrenik tylko chory na schizofrenię, nie otyły, tylko chory na otyłość. To podstawowy przejaw szacunku do drugiego człowieka. Mamy naukowe dowody na to, że w przypadku choroby otyłościowej język ma kolosalne znaczenie, ten właściwy pozwala otworzyć się chorym na leczenie.

A przecież pan doskonale wie, jak lekarze zwracają się do chorych na otyłość. „Niech pani tyle nie żre”; „co mi tu pani z tym rowerem wyjeżdża? Na rowerze to pani dupę sobie wozi, a nie rusza się”. Ostatnio słyszałam także o zaleceniu choremu „diety koncentracyjnej”, bo „w obozach nikt nie był gruby”…
Mimo takich sytuacji środowisko medyczne poszerzyło wiedzę o chorobie otyłościowej. Choć, oczywiście, jest wiele do zrobienia. Przecież nie wszyscy lekarze mają wiedzę dotyczącą choroby nowotworowej, więc leczymy ją u specjalisty – onkologa.

Nawet jeśli lekarz nie jest specjalistą od choroby otyłościowej powinien zachować szacunek do chorego.
Jeśli zwraca się bez szacunku, daje świadectwo o sobie, jakim jest człowiekiem.

Jak to jest, że jedni nie potrafią przytyć, a inni nie potrafią schudnąć?
Te sprawy reguluje nasza biologia, to nie są mechanizmy zależne od nas. One funkcjonują w nas tak samo jak wydzielanie hormonu tarczycy, trzustki, testosteronu. Nie decydujemy świadomie, jaki będziemy mieć poziom tych hormonów. W tym wypadku kora mózgowa służy tylko do realizacji naszych wewnętrznych, głębokich potrzeb organizmu, które działają prawidłowo bądź nieprawidłowo. Trzeba zrozumieć, że żywność to źródło energii, ale również materiał budulcowy. Organizm musi wyczuć, czego jest za dużo, czego za mało.

Nie na darmo kobieta w ciąży nagle ma ochotę na tatara, a zawsze brzydziła się surowego mięsa. Dzieje się tak, bo ma zbyt niski poziom żelaza, a jej mózg kojarzy, i to podświadomie, że takie mięso może być źródłem żelaza.

Na koniec powiem, że mamy wspólną znajomą, Annę F. Gdy byłam u niej w Grabinie Zameczku w 2007 r., przy wzroście 150 cm ważyła 212 kg i czekała na bardzo poważną operację bariatryczną ratującą życie. Pan jej bardzo pomógł. Ponieważ jest utalentowana plastycznie – wygrała nawet biennale dla niepełnosprawnych - namalowała dla pana obraz ze słonecznikami. Powiesił go pan na ścianie, ale dopiero wtedy, gdy był pan pewny, że Ania przeżyje. Ta historia pokazuje, że obydwoje jesteście Ładnymi Ludźmi. Obecnie Ania waży 180 kg, ukończyła liceum, zdała maturę i nadal walczy o siebie. To nie jest tak, że choremu robi się operację i po kłopocie. 
Choroba otyłościowa jest chorobą na całe życie. Niejednokrotnie musimy powtarzać operacje bariatryczne, łączyć je z lekami, szukać nowych rozwiązań. Najważniejsze jest leczenie chorego. Myśląc o chorobie otyłościowej, patrzmy, jak traktujemy innych chorych.

Jeśli kobieta choruje na raka piersi, była zoperowana, a za dwa lata ma wznowę, nikt jej tego nie wyrzuca, leczymy ją. Ania jest osobą niebywałą, wyjątkową, zasługuje na słowa uznania. Jej sytuacja życiowa jest nie do pozazdroszczenia. Mimo to walczy o swoje życie, zdrowie. Powinna być inspiracją dla wielu chorych.

Rozmawiała Beata Igielska, zdrowie.pap.pl  

Dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł, chirurg bariatra,

Jest wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, przewodniczącym Sekcji Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej Polskiego Towarzystwa Badań Nad Otyłością. Kieruje Warszawskim Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej mieszczącym się w Szpitalu Czerniakowskim w Warszawie. Jest lekarzem, posiada specjalizację z chirurgii ogólnej, ale w jej ramach jego szczególną specjalizacją jest bariatria. Wcześniej związany m.in. z Wojskowym Instytutem Medycyny Lotniczej.