Dobry i zły cholesterol: Czy podział nadal jest właściwy?

„Dobry cholesterol” i „zły cholesterol” to popularne terminy w mediach. Prof. Piotr Dobrowolski, kierownik Samodzielnej Poradni Lipidowej w Narodowym Instytucie Kardiologii, kwestionuje ich stosowanie. Dowiedz się, dlaczego oraz dlaczego lekarze przepisują leki pacjentom, mimo braku objawów choroby.

Jaką funkcję pełni cholesterol w naszym organizmie? 
Cholesterol przede wszystkim bierze udział w produkcji hormonów i jest budulcem osłonek mielinowych w ośrodkowym układzie nerwowym. Faktycznie potrzebujemy niewielkiej jego ilości. Jesteśmy w stanie zachować nasze funkcje życiowe bez dostarczenia go z zewnątrz, czyli z pokarmu. Dziecko, które przychodzi na świat, ma cholesterol LDL (od ang. low density lipoprotein, często nazywany „złym cholesterolem”– przyp. red.) na poziomie około 20-30 mg/dl. I takie wartości mu wystarczają do prawidłowego rozwoju.

Od razu też zaznaczę, że nie jest prawdą, że jeżeli bardzo obniżymy stężenie cholesterolu - frakcji LDL, niektóre procesy w organizmie nie będą zachodziły, choćby tworzenie hormonów czy osłonek mielinowych. 

Jakie mamy normy cholesterolu dla dorosłego człowieka?
Nie ma czegoś takiego jak norma cholesterolu (zwłaszcza dolna granica normy) – im niższe jego stężenie, tym niższe ryzyko wystąpienia zawału serca i udaru mózgu. Punktem odcięcia do rozpoznania hipercholesterolemii jest cholesterol całkowity powyżej 190 mg/dl bądź „zły” cholesterol LDL powyżej 115 mg/dl.

Ponadto dla każdej osoby w zależności od ryzyka wystąpienia u niej zawału serca i udaru mózgu określa się tak zwane wartości docelowe stężenia „złego” cholesterolu LDL.

Dla pacjenta po zawale serca, czyli z grupy bardzo wysokiego ryzyka kolejnego zawału czy udaru, LDL musi być poniżej 55 mg/dl. Dla pacjenta wysokiego ryzyka - poniżej 70 mg/dl, umiarkowanego ryzyka - poniżej 100 mg/dl i niskiego ryzyka - poniżej 115 mg/dl.

Jak widać trudno określić jest jedno docelowe stężenie cholesterolu LDL dla wszystkich. Tego tematu nikt nie podnosi, a jest bardzo istotny. Jak widać, docelowe wartości zależą od pacjenta i trzeba do tego podchodzić bardzo indywidualnie.

Ale każdy podwyższony poziom wymaga interwencji lekarza, w pierwszej kolejności lekarza rodzinnego. Na początku chodzi o modyfikację stylu życia. Niestety tylko u 5-10 proc. pacjentów udaje się w ten sposób doprowadzić do obniżenia cholesterolu. Następnym krokiem w walce z wysokim cholesterolem jest farmakoterapia.

Co istotne również, w leczeniu ważne jest oczywiście obniżenie poziomu cholesterolu, ale także czas odgrywa tutaj rolę, bo im dłużej pacjent narażony jest na wysokie stężenie cholesterolu, tym większe szkody wyrządza on organizmowi.

Jak pan wspomniał, pacjent po zawale to pacjent z grupy wysokiego ryzyka, a kim jest pacjent wysokiego ryzyka, umiarkowanego i niskiego ryzyka?  Każdy pewnie zastanawia się teraz, do której grupy przynależy.
Należy zapytać swojego lekarza, do jakiej grupy ryzyka sercowo-naczyniowego się należy i ustalić z nim  z nim dalsze postępowanie (prosta skala zgrubnej oceny ryzyka nazywa się SCORE i można samemu sprawdzić takie ryzyko, choć ze świadomością, że lekarz przy ocenie ryzyka bierze pod uwagę więcej zmiennych niż te uwzględnione w SCORE - przyp. red.). 

A co z tym "dobrym" cholesterolem HDL?
Teraz tak naprawdę na niego nie patrzymy. Możemy to zrobić dla pacjenta. I tutaj mamy normę powyżej 40 mg/dl dla mężczyzn i 45 mg/dl dla kobiet, ale obecnie przykładamy większą wagę do stężenia cholesterolu „nie HDL”.

A co to oznacza?
To różnica między całkowitym cholesterolem a cholesterolem HDL. To są jednym słowem te wszystkie cząsteczki aterogenne (miażdżycowe). I znowu, docelowe wartości, tak jak dla złego cholesterolu LDL, zależą od ryzyka zawału serca i udaru mózgu. Ustala się je dodając 30 mg/dl do wymienionych już poziomów LDL w zależności od grupy ryzyka.

Czyli odpowiednio: wartości docelowe „nie HDL” dla osób, które przebyły zawał wynoszą 85 mg/dl (55 mg/dl plus 30 mg/dl). Dla pacjenta wysokiego ryzyka - poniżej 100 mg/dl, umiarkowanego ryzyka – poniżej 130 mg/dl i niskiego ryzyka - poniżej 145 mg/dl. Chodzi o to w uproszczeniu, że cholesterol „nie-HDL” to są wszystkie cząsteczki, które odpowiadają za tworzenie się miażdżycy. Im niższy poziom, tym lepiej. Zdecydowanie właśnie na niego powinniśmy patrzeć.

A jeśli okazuje się, że pacjent ma podwyższony cholesterol „nie HDL”, to na początku też zaleca się odpowiednią dietę i motywuje do ruchu?
Podstawowym leczeniem w każdej chorobie sercowo-naczyniowej jest zawsze modyfikacja stylu życia, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami gospodarki lipidowej. Zachęcamy pacjentów do tego, by schudli, stosowali odpowiednią dietę, zwiększyli swoją aktywność fizyczną.

To jest niezwykle istotne, ale z drugiej strony trzeba też wiedzieć, że nawet zmiana diety i aktywność fizyczna nie przekłada się w znaczącym stopniu na obniżenie cholesterolu LDL. Najbardziej zmotywowani pacjenci, stosujący się do tych zaleceń, są w stanie obniżyć zły cholesterol maksymalnie o 15 do 20 proc. od wartości wyjściowej.  Bardziej dietą i stylem życia wpływamy na zmniejszenie triglicerydów. A każdy kilogram więcej to wyższe triglicerydy. Nie ma pacjentów z nadwagą, którzy mają je w normie. 

Za co odpowiadają triglicerydy?
To jest składowa cholesterolu. Też tworzy blaszkę miażdżycową. Kiedyś triglicerydom poświęcało się mniejszą uwagę. Teraz wiemy, i są na to badania, że triglicerydy u pacjentów po przebytym zawale serca, którzy mają wyższe ich stężenie, mają gorsze rokowania. Istnieje u nich wyższe prawdopodobieństwo, że będą mieli nawrót choroby. Wysokie triglicerydy wynikają przede wszystkim ze złej diety, nadwagi, otyłości, braku aktywności fizycznej. Wtórne powody podwyższonych triglicerydów to również źle kontrolowana cukrzyca.

Czy jest coś takiego jak genetycznie uwarunkowany podwyższony cholesterol? Człowiek jest szczupły, uprawia sport, zdrowo się odżywia, a zawsze ma podwyższony cholesterol...
No tak. Jedną z takich chorób jest hipercholesterolemia rodzinna. Są to mutacje w trzech na razie znanych genach, które odpowiadają właśnie za metabolizm cholesterolu w organizmie i nieważne, co pacjent będzie robił, ze względu na ten defekt genetyczny, będzie miał bardzo wysokie stężenie cholesterolu. To wcale nie są rzadkie przypadki, bo hipercholesterolemia rodzinna występuje jeden na 200, 250 urodzeń. 

Co się dzieje, jeśli w naszych tętnicach krąży za dużo cholesterolu? 
Zbyt duże jego stężenie we krwi przekłada się na tworzenie blaszki miażdżycowej i zwężanie światła naczyń krwionośnych. Gdy trafia on na uszkodzony śródbłonek, w wyniku na przykład podniesionego ciśnienia tętniczego lub stanu zapalnego, to wtedy cholesterol zaczyna wnikać w błonę wewnętrzną i tworzy się blaszka miażdżycowa. Im wyższe stężenie cholesterolu, tym większa progresja miażdżycy i szybciej dochodzi do jawnej klinicznie choroby sercowo-naczyniowej.

Jak myślimy "wysoki cholesterol" to uruchamia się schemat myślenia: udar, zawał, miażdżyca, hipercholesterolemia…
Ująłbym to odwrotnie. Podwyższone stężenie cholesterolu to hipercholesterolemia, miażdżyca, a w konsekwencji zawał serca, udar mózgu. Pamiętajmy, że podwyższone stężenie cholesterolu nie boli. Pacjenci nie odczuwają tak naprawdę efektów po włączeniu leczenia hipolipemizującego, czyli obniżającego cholesterol, ale to jest taka długoterminowa lokata dla nich. Obniżając stężenie cholesterolu w wieku 40 lat pracujemy na naczyniowy wiek pacjenta i zmniejszenie ryzyka zawału serca i udaru mózgu za 10, 15, 20 lat. Dlatego tak trudno jest czasami przekonać pacjentów do leczenia zbyt wysokiego cholesterolu, bo stosują leki, ale nie doświadczają choroby. 

W leczeniu stosuje się też statyny. Czy to prawda, że nasza wątroba ich "nie lubi", a gdy przerywa się kurację, to wyniki cholesterolu są gorsze niż przed kuracją? 
Statyny są z nami od ponad 40 lat i jest to bardzo dobrze przebadana grupa leków, które obniżają stężenie cholesterolu, ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, jak zawał serca, udar mózgu. Nie jest prawdą, że wątroba ich "nie lubi". To są bezpieczne leki. Działania niepożądane – istotne klinicznie uszkodzenie wątroby to mniej niż 0,2 proc., czyli to tak naprawdę kazuistyka. Zdecydowanie więcej szkód wyrządza zawał serca lub udar mózgu.

Jeszcze raz powtórzę: to są bezpieczne leki. Mogą być długo stosowane i wątroba na nich nie ucierpi. Oczywiście stwierdzenie, że wyniki cholesterolu są gorsze po odstawieniu statyn to też mit. To zawsze powtarzam lekarzom, pacjentom: „Te leki działają, które się przyjmuje”. Jeśli się przerywa przyjmowanie, to stężenie cholesterolu powraca do poziomu wyjściowego, chyba że pacjent ma gorszy niż wcześniej styl życia, nie stosuje zdrowej diety, przytył, przestał się ruszać, to wynik może być jeszcze gorszy niż był wcześniej.

Jak często kontrolować cholesterol, gdy się już przyjmuje statyny?
Raz w roku wystarczy.

A kiedy w ogóle zacząć go badać?
Uważam, że im wcześniej, tym lepiej, bo coraz więcej mamy pacjentów, którzy mają po 40 lat i trafiają do szpitala z zawałem serca czy udarem mózgu. Mamy zupełnie inne czasy. Dużo stresu, mało aktywności fizycznej, zła dieta, a to przekłada się na stan zdrowia.  A już obowiązkowo cholesterol powinny badać osoby, u których w rodzinie wystąpiły nagłe zgony sercowe, udar mózgu, zawały serca, szczególnie w młodym wieku.

W młodym wieku, czyli faktycznie kiedy?
Poniżej 60. roku życia u kobiety i 55. roku życia u mężczyzny. 

A takie zagadnienie, ostatnio dość modne. Cholesterol a dieta keto? 
Zdecydowanie diety ketogenicznej nie można stosować przy ryzyku wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych. Poprzez zwiększenie cholesterolu, bo tutaj ewidentnie ze względu na produkty przyjmowane, a jest to tłuszcz, zwiększa się ryzyko zawałów, udarów i zdarzeń sercowo-naczyniowych na podłożu miażdżycowym. Dodałbym jeszcze, że nawet tej diety nie powinny stosować osoby obciążone w wywiadzie, czyli te, u rodziców których wystąpiły choroby układu sercowo-naczyniowego np. nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, zawał czy udar, szczególnie w młodym wieku. 

A dla tych, które nie są obciążone?
Ten typ diety nie ma najlepszej prasy medycznej. Opisywane są przypadki bardzo istotnego wzrostu stężenia cholesterolu i triglicerydów po jej zastosowaniu. Może to przełożyć się na ryzyko zawału serca i udaru mózgu. Lepiej wybrać dietę śródziemnomorską. Oprócz tego, że wpływa na zmniejszenie masy ciała, to zmniejsza również ryzyko zawału serca i udaru mózgu. Stosujmy te diety, które wpływają na zmniejszenie masy ciała, ale też poprawiają długość naszego życia.

Rozmawiała Klaudia Torchała, zdrowie.pap.pl

Prof. Piotr Dobrowolski, kardiolog,

W 2018 stworzył i obecnie prowadzi Samodzielną Poradnię Lipidową, pod której opieką są m.in. chorzy z rodzinną hipercholesterolemią i trudnościami w terapii zaburzeń lipidowych. Od 2020 roku w Poradni włączono jedną z największych w kraju grup chorych z hipercholesterolemią rodzinną do programu Ministerstwa Zdrowia leczenia inhibitorami PCSK9 oraz rozpoczęto rekrutację chorych bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego do leczenia inhibitorami PCSK9. Dorobek naukowy prof. dr hab. n. med. Piotra Dobrowolskiego to m.in. kilkadziesiąt prac oryginalnych opublikowanych w czasopismach z impact factor (IF). Łączna suma punktów za wszystkie publikacje: IF > 400, h-index- 14. Prof. dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski jest współautorem wytycznych postępowania w nadciśnieniu tętniczym PTNT z 2019 roku, głównym autorem wytycznych postępowania w nadciśnieniu tętniczym w ciąży PTNT/PTK/PTGiP z 2018 roku, a także brał udział w pracach nad przygotowaniem wytycznych postępowania w zaburzeniach lipidowych przygotowywanych w 2021 roku przez PTL.