Zmiany skórne u pacjentów z COVID-19

Jeśli nie jesteś pacjentem dermatologicznym i nie miewasz problemów ze skórą, a teraz nagle zauważasz u siebie wysypkę plamisto-grudkową, zmiany pseudoodmrozinowe, pokrzywkę, pęcherze albo rumień – zwróć na to szczególną uwagę: to może być objaw zakażenia SARS-CoV-2! Coraz więcej jest doniesień naukowych sugerujących, że kłopoty skórne mogą być jednym z objawów zakażenia nowym koronawirusem.

Ostanie doniesienia mówią o mało charakterystycznych objawach dermatologicznych, które mogą wyprzedzać zachorowanie na COVID-19 lub być jedynym objawem infekcji. 

- Faktycznie, zmiany skórne mogą być jedyną lub pierwszą manifestacją zakażenia, co często ma miejsce u dzieci. Zjawisko to jest groźne ponieważ, gdy  zakażony bezobjawowy wnuczek odwiedza dziadków, przenosi chorobę nawet o tym nie wiedząc. Dlatego też, jeśli u dzieci nagle pojawiają się zmiany skórne, (nie związane z konkretną jednostką dermatologiczna), powinny one, przynajmniej przez okres utrzymywania się tych zmian, mieć absolutny zakaz odwiedzania osób starszych – zaleca prof. dr hab. n. med Irena Walecka, Kierownik Kliniki Dermatologii CMKP Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie. 

Częstość występowania zmian skórnych w przebiegu choroby COVID-19 podana w piśmiennictwie medycznym na przestrzeni od listopada 2019 do czerwca br. uległa znacznej zmianie. W pierwszych doniesieniach z Chin osutka występowała u 2 na 1099 pacjentów, czyli praktycznie w ogóle, natomiast już  w późniejszych pracach np. zmianach pokrzywkowe, występowały prawie u 2 proc. pacjentów.  - Wynika to prawdopodobnie z faktu, że z chwilą kiedy pacjenci zaczynali być przyjmowani do szpitala z objawami kaszlu, wysokiej gorączki, duszności, nie było czasu na konsultacje dermatologiczne. U pacjentów w ciężkim stanie lekarze skupiali się na utrzymaniu funkcji życiowych, a nie na zmianach skórnych – tłumaczy specjalistka. Dopiero grupa włoskich dermatologów ze szpitala Lecco w Lombardii połączyła obecność nietypowych zmian skórnych z chorobą i przeanalizowała przypadki pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19 w tym szpitalu – wnioski były zaskakujące: 20 proc. z nich miało różnego rodzaju zmiany skórne. Po tych doniesieniach lekarze na całym świecie, w tym w Polsce, zaczęli zwracać uwagę na nietypowe zmiany skórne u pacjentów z COVID-19.  Z obserwacji hiszpańskich lekarzy wynika, że wśród 375 pacjentów z COVID-19  stwierdzono różne zmiany skórne, w tym zmiany plamisto-grudkowe, rumieniowo-grudkowe lub grudkowe u niemal 50 proc. pacjentów, zmiany pseudoodmrozinowe u ok. 19 proc., zmiany pokrzywkowe u 19 proc, zmiany pęcherzowe u ok. 9 proc. i zmiany o typie przejściowej siności siateczkowatej u ok. 6 proc. pacjentów. - Wygląda więc na to, że zmiany skórne wcale nie są tak rzadkim objawem  zakażenia SARS-CoV-2 – komentuje prof. Walecka.

Kiedy pęcherze, kiedy pokrzywka? 

Pomimo, w sumie nielicznych obserwacji lekarzy dermatologów  z całego świata, można już wysnuć pierwsze wnioski, które mogą w przyszłości okazać się istotnym czynnikiem diagnostycznym, bowiem zmiany skórne mogą wyprzedzać inne objawy rozwijającej się choroby lub mogą korelować ze stopniem ryzyka ciężkości przebiegu choroby. Część zmian występuje w bezobjawowym lub skąpoobjawowym przebiegu COVID-19,  inne zaś są zwiastunem ciężkiego jej  przebiegu.

Zima wróciła na drogi. Limanowska policja apeluje „Hej Kolęda!” – świąteczny koncert w LDK

I tak:

• Zmiany plamisto-grudkowe mają początek zazwyczaj razem z innymi objawami COVID-19. Występują u chorych z cięższym przebiegiem choroby podstawowej - wśród tych pacjentów stwierdzono 2 proc. śmiertelności. Zmiany mogą być rozsiane, nie są w konkretnych lokalizacjach. Utrzymują się średnio ok. 9 dni i mają bardzo zróżnicowaną morfologię, niektórym towarzyszy świąd (u 57 proc.). 
• Zmiany rumieniowo-grudkowe często towarzyszą zakażeniu SARS-CoV-2 u dzieci i są jedynym objawem choroby. Mogą mieć różną morfologię, często mają wygląd przypominający osutkę odropodobną lub imitują klasyczny rumień trzydniowy. Zmiany te najczęściej pojawiają się  na  skóry twarzy i pleców. Po ok. 5 dniach samoistnie ustępują.
• Najbardziej charakterystyczną zmianą w przebiegu COVID-19 są tzw. palce covidowe czyli  zmiany pseudoodmrozinowe, są to najczęściej asymetrycznie umiejscowione plamy na palcach rąk i stóp, początkowo o kolorze sinym, z występowaniem na ich powierzchni pęcherzy, pęcherzyków oraz nadżerek i owrzodzeń. Tego typu zmiany najczęściej obserwowane są u dzieci i młodzieży. Występują u pacjentów skąpoobjawowych, mogą pojawić się przed innymi objawami, zwiastując chorobę, lub być jedynym jej objawem. Utrzymują się średnio ok. 13 dni. Choć zazwyczaj zmiany te mają łagodny przebieg, może towarzyszyć im świąd i ból. 
• Tzw. akralne zmiany niedokrwienne, mają najprawdopodobniej związek z zaburzeniami krzepnięcia i powstawaniem mikrozatorów w naczyniach (wskazują na ryzyko zatorowości płucnej, udarów mózgu). Uważa się, że infekcja SARS-CoV-2 wpływa na układ krzepnięcia, powodując większą tendencję do wykrzepiania, co może być bardzo groźne dla pacjenta,  gdyż może prowadzić do zatorowości płucnej, wstrząsu, udaru, zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, niewydolności wielonarządowej, a nawet śmierci. Tego typu zmiany skórne, towarzyszą z reguły ciężkiemu przebiegowi choroby podstawowej i występują u pacjentów w podeszłym wieku, obciążonych różnymi współistniejącymi chorobami  i biorących różne leki. 
• Zmiany skórne znane jako siność siateczkowata: mogą być manifestacją różnych chorób dermatologicznych, chorób naczyniowych i układowych chorób tkanki łącznej, o przewlekłym przebiegu. Nagłe pojawienie się i szybkie ustąpienie takich zmian skórnych (np. w ciągu doby) może jednak sugerować zakażenie nowym koronawirusem. Występują zarówno u pacjentów bezobjawowych, skąpoobjawowych, jak i u pacjentów z ciężkim przebiegiem COVID-19. Najczęściej zmiany te pojawiają się u pacjentów w podeszłym wieku. 
• Zmiany pokrzywkowe dotyczą najczęściej młodych dorosłych. Pojawiają się   głównie w zakresie  tułowia i kończyn, z reguły są rozsiane. O ile klasyczna pokrzywka charakteryzuje się świądem, to w tej, wywołanej zakażeniem SARS-CoV-2, objaw ten występuje zdecydowanie rzadziej. Początek zmian skórnych zazwyczaj zbiega się z innymi objawami ogólnymi infekcji SARS-CoV-2, a zmiany te skutecznie poddają się leczeniu preparatami przeciwhistaminowymi i  ustępują w ciągu kilku dni. 
• Zmiany pęcherzykowe rozsiane na całym tułowiu towarzyszące objawom ogólnym. Pojawiają się głównie u mężczyzn, w wieku ok. 60 lat. Średni czas od wystąpienia objawów ogólnych do pojawienia się zmian skórnych wynosi ok. 3 dni, a okres trwania to ok. 8 dni. Zmiany pęcherzowe są charakterystyczną manifestacją niektórych infekcji wirusowych i obserwujemy je także w przebiegu innych chorób zakaźnych, więc ich występowanie w przypadku zakażenia nowym koronawirusem wydaje się naturalne. 

Diagnozując zmiany skórne warto jeszcze wziąć pod uwagę, że część z nich może być wynikiem działania leków, które przyjmują pacjenci w trakcie leczenia. 

- Na razie jeszcze mamy zbyt mało danych, by dać jednoznaczną odpowiedź. Wciąż brakuje badań na dużych grupach chorych, przeprowadzonych przez lekarzy dermatologów z możliwością pełnej oceny klinicznej i laboratoryjnej. Wydaje się jednak, że dermatozy które obserwujemy są odpowiedzią organizmu na zakażenie wirusem i mogą stanowić cenny element diagnostyczny i predykcyjny dla dalszego przebiegu choroby – uważa prof. Irena Walecka.  

Objawy skórne w chorobie Kawasakiego 

Choroba Kawasaki, znana od lat, jednak w czasie pandemii występująca zdecydowanie częściej niż dotychczas i o cięższym przebiegu, zyskała nawet nazwę pediatrycznego wieloukładowego zespołu zapalnego (PIMS). Jest to ostra choroba zapalna naczyń krwionośnych ze szczególną predylekcją (wskazaniem) do naczyń wieńcowych, co jest wyjątkowe, bo dotyka głównie dzieci w wieku poniżej pięciu lat. Uważa się, że zmiany te występują na skutek nadmiernej reakcji immunologicznej predysponowanych genetycznie pacjentów w przebiegu infekcji COVID-19.   Kryteria jej rozpoznania to wysoka gorączka, która utrzymuje się przez minimum 5 dni wraz z kilkoma innymi objawami:

• obustronnym nieropnym przekrwieniem spojówek (co wygląda jakby dziecko cały czas tarło sobie oczy)
• zmianami na śluzówkach jamy nosowo-gardłowej
• obrzękiem lub rumieniem na dłoniach lub stopach
• złuszczaniem w okolicy około paznokciowej
• różnego rodzaju wysypką
• zapaleniem węzłów chłonnych szyjnych.

Nie muszą jednak występować u każdego wszystkie te objawy, chorobę Kawasaki stwierdza się już przy czterech objawach z tej listy. 

Kiedy zmiany skórne można kojarzyć z koronawirusem?

Najpierw trzeba wykluczyć inne możliwe przyczyny zmian skórnych. U pacjentów z  chorobami dermatologicznymi może np. dojść do zaostrzenia choroby podstawowej z różnych powodów: stresu, infekcji bakteryjnej, grzybiczej, wprowadzenia nowych leków, etc. Każdy kto choruje np. na AZS czy łuszczycę wie, że wpływ na wygląd skóry może mieć niemal wszystko.  Wzmożoną czujność powinny wykazać natomiast osoby, które wcześniej nie miały żadnych kłopotów ze skórą, a teraz nagle obserwują u siebie jakieś nietypowe zmiany – szczególnie jeśli pacjent spełnia kryteria epidemiczne (przebywał w obszarze lokalnej transmisji koronawirusem lub miał kontakt z osobą chorą). W takiej sytuacji najlepiej niezwłocznie skonsultować się z odpowiednimi służbami medycznymi lub sanitarnymi.  Monika Wysocka, zdrowie.pap.pl Tekst powstał na podstawie wykładu prof. dr hab. n. med Ireny Waleckiej, wygłoszonego podczas konferencji „Dermatologia 2020”,  zorganizowanej w dniu 16 czerwca w Warszawie.